伴隨著中國人口年齡構架和生活環(huán)境的變化，冠心病等心血管疾病的發(fā)病率逐年升高，冠心病的發(fā)展過程中，臨床以急性心力衰竭為主的一系列并發(fā)癥為特點[1]。冠心病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化后導致血管變窄，從而引起心肌細胞缺氧缺血，甚至壞死，對于人們的身心健康造成了嚴重影響[2]。急性心力衰竭是由于左心功能異常，增加周邊的循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力，導致心臟的排血量下降[3]。冠心病合并急性心力衰竭病人病情嚴重，兩年死亡率超過30%[4]，因此，進行有效的治療對于緩解病情具有重要作用。臨床上常規(guī)治療方案主要為藥物治療，包括抗心力衰竭類藥物、利尿劑及硝酸酯類藥物等，但是存在一定的副作用[5]。無創(chuàng)正壓通氣治療冠心病伴急性心力衰竭臨床療效顯著[6]。中醫(yī)藥對于治療心血管疾病的歷史悠久，并且療效顯著，其中典型代表為通絡補心化瘀湯[7]。本研究探索通絡補心化瘀湯聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療冠心病伴急性心力衰竭病人的療效及對血氣指標的影響，旨在為臨床治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月—2016年10月我院收治的冠心病伴急性心力衰竭病人100例。納入標準：①符合世界衛(wèi)生組織對冠心病的診斷標準及2005年歐洲心血管指南對急性心力衰竭的診斷標準[7-8]；②兩肺出現(xiàn)哮鳴音；③臨床資料完整并依從性高；④經(jīng)病人及家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準：①合并精神意識異常；②伴隨發(fā)生嚴重的肺部感染；③合并肝、腎等重大臟器病變；④處于特殊時期的病人，如哺乳期及妊娠期。

按照隨機數(shù)字表法將病人分為對照組和研究組，每組50例。對照組，男28例，女22例；年齡46歲～74歲(60.23歲±4.17歲)；病程1年～5年(2.63年±0.45年)；按照美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級依據(jù)[9]：Ⅱ級18例，Ⅲ級17例，Ⅵ級15例。研究組，男27例，女23例；年齡46歲～75歲(60.35歲±4.21歲)；病程1年～5年(2.51年±0.37年)；按照NYHA分級依據(jù)[9]：Ⅱ級17例，Ⅲ級17例，Ⅵ級16例。比較兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。研究過程均符合我院醫(yī)學倫理委員會的相關規(guī)定。

表1 兩組冠心病伴急性心力衰竭病人臨床資料比較

1.2 治療方法 所有病人進行冠心病伴急性心力衰竭的常規(guī)治療，包括抗心力衰竭類藥物、利尿劑及鎮(zhèn)靜劑等。對照組采用美國偉康公司S/T-D30 BiPAP呼吸機進行無創(chuàng)正壓通氣治療，吸氣壓力從8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)開始，以每次2 cmH2O的速度上升至20 cmH2O，呼氣壓力從2 cmH2O開始，以每次1 cmH2O的速度上升至5cmH2O，呼吸頻率設置為(18～24)次/min，延遲時間為5 min。吸氧分數(shù)為40%～100%。如果病人的心率維持在(60～100)次/min，且吸氧分數(shù)低于40%，在通氣24 h后停止使用并進行觀察，病情得到緩解后可以停止使用呼吸機。研究組在對照組基礎上聯(lián)合通絡補心化瘀湯治療，通絡補心化瘀湯組方：黃芪25 g，丹參、川芎及附子各15 g，大棗及山楂各10 g。加入500 mL水，煎煮至200 mL，每日1劑，早晚兩次內服。兩組均連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標 所有病人分別于治療前后空腹抽取動脈血5 mL，采用北京冠遠科技有限公司提供的血氣分析儀測定血氣指標，包括pH值、血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)、動脈血CO2分壓(PaCO2)、呼吸頻率(RR)和心率(HR)。心功能相關指標應用動態(tài)超聲心動圖測定，包括心搏量(SV)、左心室射血分數(shù) (LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)及左室收縮末期容積(LVESV)。在治療期間密切觀察不良反應發(fā)生情況。治療結束后統(tǒng)計臨床總有效率 。

1.4 療效評定標準[10]痊愈：治療后2 h內，病人未出現(xiàn)呼吸困難及粉紅色泡沫痰，呼吸及血氣指標正常；顯效，治療后2 h內，病人的臨床癥狀緩解，且各項檢測指標水平基本正常；有效，治療后2 h內，病人的臨床癥狀及各項檢測指標水平改善；無效，治療后2 h內，病人的臨床癥狀及各項檢測指標水平無任何改善，甚至加重。

2 結 果

2.1 兩組臨床總有效率比較 研究組臨床總有效率為94.00%，明顯高于對照組的80.00%，且差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.332，P=0.037)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組血氣指標及RR、HR變化水平 治療前兩組血氣指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，兩組治療后pH值、SaO2及PaO2水平明顯升高，而PaCO2、RR及HR水平顯著下降，同時研究組血氣指標水平改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組心臟功能指標水平比較 治療前兩組心臟功能指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組治療后SV及LVEF水平明顯高于治療前，而LVEDV和LVESV水平低于治療前，且研究組心臟各項指標改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表3。

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況 對照組不良反應發(fā)生率為16.00%，而研究組不良反應發(fā)生率為12.00%。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.332，P=0.564)。詳見表4。

表2 兩組血氣指標水平比較(±s)

表3 兩組心臟功能指標水平(±s)

表4 兩組不良反應發(fā)生情況 例(%)

3 討 論

冠心病是引發(fā)急性心力衰竭的誘因之一，冠心病病人的冠狀動脈出現(xiàn)狹窄，甚至阻塞，下調心肌收縮力，誘發(fā)心肌排血量降低，肺靜脈壓水平升高，血管內的液體滲入肺部后，誘發(fā)肺水腫[11-12]。一旦發(fā)生急性心力衰竭，肺靜脈壓升高，會導致血管內的液體滲入到肺部，引起急性肺水腫，另外，肺表面的活性物質分泌水平下降，降低肺順應性，肺活量下降，提高耗氧量，降低肺泡通氣量[13]，而急性肺水腫致使病人的氧結合功能下降，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓癥狀，進而加重肺部瘀血，形成惡性循環(huán)，因此，需要針對上述癥狀，糾正低氧血癥和改善血氣指標[8]，對冠心病伴急性心力衰竭盡早進行干預，可以緩解病情發(fā)展。目前臨床上治療冠心病伴急性心力衰竭的藥物以西藥為主，中藥治療心血管的療效顯著，臨床上開始關注使用中藥治療冠心病伴急性心力衰竭的臨床療效[3]。隨著呼吸機技術的發(fā)展，在臨床上使用機械通氣的頻率越來越高，有力地改善了急重癥病人的呼吸功能[10]。

本研究中研究組臨床總有效率為94.00%，明顯高于對照組的80.00%(χ2=4.332，P=0.037)，說明相對于常用的西藥聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療方案，在此基礎上聯(lián)合通絡補心化瘀湯治療冠心病伴急性心力衰竭的效果更顯著；研究組血氣指標及心功能指標的改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示通絡補心化瘀湯聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣能夠改善病人的血氣分析指標。

從中醫(yī)學角度來看，冠心病的發(fā)病機制為元氣不足，并且是由于瘀血阻滯造成的，因此，需要在活血通絡的同時進行補氣養(yǎng)津。急性心力衰竭的發(fā)病機制為心陽虛衰為本，陽氣虛脫，為本虛標實之證[14]。在中醫(yī)理論指導下，本研究選擇通絡補心化瘀湯進行治療，依據(jù)現(xiàn)代藥理學研究，組方中附子的消旋去甲烏頭堿可以顯著提高心肌組織的收縮力，同時降低外周阻力；黃芪和丹參中的皂苷成分通過下調Na+-K+-ATP 酶的活性，提高兒茶酚胺的釋放量，從而減少心肌的耗氧量，提高LVEF，保障心肌細胞的正常功能[15-18]；川芎和大棗中的活性成分能夠發(fā)揮活血化瘀的功效，擴張冠狀動脈，阻滯血小板凝聚；山楂也可以通過阻滯血小板凝集，預防血栓形成[3，14]。無創(chuàng)正壓通氣治療冠心病合并急性左心衰竭的可能機制有以下3個方面[5，8，10]：①糾正人體心肌細胞的缺氧狀態(tài)，無創(chuàng)正壓通氣能夠增加肺部靜水壓，延緩液體滲出，降低肺水腫的程度，同時加速肺泡內的液體進入血液，提高動脈血的PaO2，并且降低動脈血的PaCO2，調節(jié)機體內環(huán)境pH值；②無創(chuàng)正壓通氣給予正壓，在增加功能殘氣量的同時，還可以充盈小氣道和肺泡，改善通氣/血比例，降低肺內動靜脈分流，改善機體的氧合功能；③無創(chuàng)正壓通氣能夠降低胸腔負壓和心臟充盈壓，改善心臟功能。本研究對照組不良反應發(fā)生率為16.00%，而研究組不良反應發(fā)生率為12.00%。兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.332，P=0.564)，說明通絡補心化瘀湯聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療冠心病伴急性心力衰竭不良反應發(fā)生率與西藥治療相似，臨床上需要針對不同的不良反應進行對癥治療。

綜上所述，應用通絡補心化瘀湯聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療冠心病伴急性心力衰竭療效顯著，能夠改善血氣指標和心臟功能相關指標水平，安全性高，可為臨床用藥提供新方案。