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冠心病(CHD)具有發(fā)病率高、死亡率高等特點(diǎn)，是目前最常見(jiàn)的心血管疾病之一，近年來(lái)隨著冠心病的診斷及治療手段日益成熟，尤其是近幾十年來(lái)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的發(fā)展，使冠心病病人的死亡率有所下降。然而冠狀動(dòng)脈支架植入并非一勞永逸，術(shù)后病人仍存在著支架內(nèi)血栓形成，引起再狹窄等問(wèn)題，對(duì)于介入后冠心病病人，仍有很高的心血管不良事件發(fā)生率[1]。中醫(yī)藥干預(yù)關(guān)注整體治療和調(diào)節(jié)，能較全面地作用于介入術(shù)后的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，收效顯著，不僅可彌補(bǔ)單純介入治療的不足，而且可以減少長(zhǎng)期西藥治療帶來(lái)的副作用，提高生活質(zhì)量，對(duì)介入后冠心病的二級(jí)預(yù)防具有重要的意義。

史大卓教授從事心血管疾病的診治工作30余年，在治療介入后冠心病方面，擅長(zhǎng)中醫(yī)個(gè)體化宏觀辨證和病理生理微觀變化相結(jié)合，形成了自己的診療特色?，F(xiàn)將史大卓教授診療的317例介入后冠心病病人的臨床辨治資料進(jìn)行聚類分析，系統(tǒng)分析史教授治療介入后冠心病的臨床用藥特點(diǎn)，探索組方配伍的規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年1月1日—2016年12月31日，史大卓教授在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院門診診治的介入后冠心病病人。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的《穩(wěn)定性冠心病診治指南》[1]和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/心臟病學(xué)院2014年發(fā)布的ST段抬高型心肌梗死的治療指南[2]；中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照1990年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)，凡年齡大于18周歲的介入治療后冠心病病人。排除標(biāo)準(zhǔn)，合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；精神病、重度神經(jīng)官能癥者；妊娠、計(jì)劃妊娠或哺乳期婦女；缺少中藥處方、單個(gè)病人累計(jì)中藥處方劑數(shù)少于3劑。

1.4 數(shù)據(jù)收集與分析 利用北京市科委重大項(xiàng)目支持的冠心病中醫(yī)臨床個(gè)體化研究平臺(tái)，通過(guò)臨床信息采集系統(tǒng)，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核合格的臨床研究人員采集病人的信息，并輸入高度結(jié)構(gòu)化的冠心病臨床數(shù)據(jù)庫(kù)。從數(shù)據(jù)源中抽取所需數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換、清洗，最終按照定義好的數(shù)據(jù)類型，借助ETL工具將數(shù)據(jù)裝載到數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行分析。由于臨床證候診斷名稱、中藥名稱具有多樣性，疾病、證候、方藥的表達(dá)在診療病案中未能完全統(tǒng)一。因此，在進(jìn)行數(shù)據(jù)分析時(shí)，利用冠心病中醫(yī)臨床科研信息共享系統(tǒng)，對(duì)中醫(yī)證候、中藥名稱描述進(jìn)行統(tǒng)一整理，將氣虛血瘀、痰濁氣滯等統(tǒng)一整理為氣虛、血瘀、痰濁、氣滯。利用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用R聚類的K-means法進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 317例病人中，男208例(65.62%)，女109例(34.38%)，年齡(60.55±19.82)歲，總計(jì)診療1 165次。

2.2 組方用藥規(guī)律的聚類分析 聚類結(jié)果顯示，聚成14類后，指標(biāo)數(shù)較合理，能較好地體現(xiàn)史教授辨證用藥特點(diǎn)。14類結(jié)果中每一類包含一組中藥群，每組中藥群均與臨床主病或主證相對(duì)應(yīng)?；诰垲惤Y(jié)果，在史教授參與指導(dǎo)下，對(duì)14類中藥群進(jìn)行解析如下：第一類藥物組成與六味地黃丸相似，功效可歸納為“滋補(bǔ)肝腎、活血解毒”，主要用于治療冠心病腎虛證合并類風(fēng)濕表現(xiàn)的病人。第二類藥物組成與補(bǔ)陽(yáng)還五湯相似，功效可歸納為“益氣活血、化痰通絡(luò)”，主要用于治療冠心病陽(yáng)虛證合并前列腺增生表現(xiàn)的病人。第三類藥物組成與失笑散、四妙勇安湯相似，功效可歸納為“活血祛瘀、清熱解毒”，病例數(shù)僅4例，為史教授治療冠心病合并瘀血雜癥時(shí)所用配伍。第四類藥物組成與葶藶大棗瀉肺湯相似，功效可歸納為“益氣固本、活血利水”，主要用于治療冠心病心力衰竭的病人。第五類藥物組成與溫膽湯和枳術(shù)散相似，功效可歸納為“清熱化痰、調(diào)和氣血”，主要用于冠心病合并情志、免疫失常的病人。第六類藥物組成與知柏地黃丸和四妙勇安湯相似，功效可歸納為“益氣養(yǎng)陰、活血解毒”，主要用于治療冠心病陰虛腸燥證病人，取火麻仁、生地黃、石斛滋陰增液潤(rùn)腸之功。第七類藥物組成與二至丸、葛根芩連湯相似，功效可歸納為“健脾化濁、益氣活血”，主要用于治療冠心病合并糖尿病的病人。第八類藥物組成與冠心2號(hào)、瓜蔞薤白半夏湯相似，功效可歸納為“化痰祛濁、活血化瘀”，主要用于治療冠心病合并痰瘀互結(jié)證的病人。第九類藥物組成與血府逐瘀湯相似，功效可歸納為“活血化瘀、理氣安神”，主要用于治療冠心病血瘀證合并失眠的病人。第十類藥物組成與麻子仁丸、枳術(shù)散、四妙勇安湯相似，功效可歸納為“活血化瘀、清熱解毒”，主要用于治療冠心病合并熱毒內(nèi)結(jié)證的病人。第十一類藥物組成與四妙勇安湯、天麻鉤藤飲相似，功效可歸納為“活血解毒、滋補(bǔ)肝腎”，主要用于治療冠心病合并高血壓、外周動(dòng)脈硬化的病人。第十二類藥物組成與逍遙散、四君子湯相似，功效可歸納為“益氣活血、疏肝健脾”，主要用于治療冠心病合并情志不暢的病人。第十三類藥物組成與黃芪生脈散、六味地黃丸相似，功效可歸納為“益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎”，主要用于治療冠心病心力衰竭合并氣陰兩虛、痰濕不化的病人。第十四類藥物組成與天麻鉤藤飲相似，功效可歸納為“滋補(bǔ)肝腎、清心安神”，主要用于治療冠心病合并高血壓的病人。

由此可以看出，史教授在治療介入后冠心病時(shí)，常根據(jù)合并病不同選用具有益氣活血、滋補(bǔ)肝腎、清熱解毒等功效的藥物。在此基礎(chǔ)上，再根據(jù)病人兼癥及病情輕重情況隨證配伍祛濁、化痰、安神、調(diào)暢氣機(jī)等功效的藥物。詳見(jiàn)表1。

表1 中藥聚類結(jié)果

3 討 論

聚類分析是用數(shù)學(xué)方法研究和處理特定對(duì)象分類的一種多元統(tǒng)計(jì)方法，又稱為集群分析、群落分析，主要是通過(guò)距離的遠(yuǎn)近與相似程度來(lái)判斷個(gè)體間是否有聚集現(xiàn)象，通過(guò)識(shí)別與分類來(lái)形成假設(shè)和建立概念，通過(guò)分類來(lái)發(fā)現(xiàn)和總結(jié)規(guī)律。聚類分析作為一種探索性分類方法，可將一組數(shù)據(jù)按照本身內(nèi)在的規(guī)律合理地分為不同類別，避免了以往依靠經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)主觀判斷所造成的偏差，使數(shù)據(jù)分析結(jié)果更為客觀。作為一種探索性的數(shù)據(jù)分析手段，聚類分析在近20年來(lái)得到了迅速發(fā)展，并在模式識(shí)別、決策分析及預(yù)測(cè)等領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用[4]。雖然聚類分析在中醫(yī)藥研究中尚屬起步階段，但卻為中醫(yī)藥客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化的研究提供了一種可行的思路與方法[5-10]。

本研究聚類結(jié)果顯示，將史教授診治的317例病人1 165次處方中的中藥聚成14類后，除第3類只有4例病人不能體現(xiàn)史教授的臨床治療特點(diǎn)外，其他13類皆能較好地反映史教授中醫(yī)辨證治療介入后冠心病的遣方用藥特點(diǎn)。①治療冠心病合并糖尿病病人，將治療冠心病的組方(生黃芪、莪術(shù)、丹參、赤芍、川芎)和治療糖尿病的組方(黃連、生地、葛根、西洋參、石斛、炒僵蠶、墨旱蓮、女貞子、黃芩)有機(jī)結(jié)合；②治療冠心病合并高血壓病病人，將治療冠心病的組方(丹參、川芎、紅花)和治療高血壓的組方(天麻、生杜仲、桑寄生、生地黃、黃芩、茯苓、鉤藤、川牛膝、車前子、益母草、珍珠母、金銀花、連翹)有機(jī)組合。在此組方中，史教授認(rèn)為金銀花、連翹清透熱邪適合冠心病病人瘀毒內(nèi)阻的特點(diǎn)，以此代替梔子，以珍珠母清熱安神代替茯神，另加陳皮、石菖蒲理氣化痰安神。③治療冠心病合并高脂血癥的病人，治療冠心病組方(丹參、川芎、赤芍、莪術(shù)、瓜蔞、法半夏、薤白、金銀花)與降血脂組方(葛根、蒺藜、赤小豆、陳皮、白術(shù)、藿香)結(jié)合。史教授認(rèn)為，葛根[11-12]升清降濁，白蒺藜清熱疏肝調(diào)暢氣機(jī)，二藥合用梳理中焦、調(diào)和氣血、健脾運(yùn)濁。葛根性涼、味甘、辛，具有生津升陽(yáng)功效，其主要化學(xué)成分有葛根素、葛根素木糖甙、大豆黃酮、大豆黃酮甙等，具有改善心腦血管循環(huán)，降糖、降脂等作用。白蒺藜[13-14]有效成分主要有蒺藜皂苷、蒺藜多糖、生物堿和黃酮等，能保護(hù)心肌、抗凝、抗血栓、抗動(dòng)脈硬化、降低膽固醇，阻止心肌、肝臟及動(dòng)脈脂質(zhì)沉著、降低血壓等。④冠心病合并心力衰竭證屬氣陰兩虛、痰濕不化者，黃芪生脈散(生黃芪、麥冬、西洋參、五味子)和丹參、川芎、蒺藜、車前子、益母草等加減，方中取益母草、丹參、川芎活血利水，車前子淡滲祛濕。⑤冠心病合并失眠、焦慮的病人，應(yīng)用逍遙散組方(生甘草、當(dāng)歸、生白術(shù)、白芍、蒺藜、黃芩、茯苓、柴胡、菊花、香附、合歡皮)加活血化瘀藥，失眠重者加珍珠母，便秘實(shí)證加苦杏仁、枳實(shí)、火麻仁、大黃，陰虛腸燥便秘加火麻仁、石斛、生地黃、當(dāng)歸。⑥冠心病合并外周動(dòng)脈硬化的病人，用四妙勇安湯(玄參、金銀花、當(dāng)歸、生甘草)加活血化瘀藥。

從上述組合可以發(fā)現(xiàn)，史教授在臨床診療冠心病合并不同疾病時(shí)，靈活采用辨病、辨證、辨癥有機(jī)結(jié)合的方法。在組方用藥時(shí)，史教授在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，注重病證結(jié)合，同時(shí)強(qiáng)調(diào)順從臟腑特性，善將藥物的性味、功效、歸經(jīng)和中藥現(xiàn)代藥理作用有機(jī)結(jié)合，隨證、隨癥、隨病加減，調(diào)整方中藥物及增減藥物用量。既體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)的方證對(duì)應(yīng)，也體現(xiàn)了在此基礎(chǔ)上的方病對(duì)應(yīng)和藥病對(duì)應(yīng)。