汪俊愷 何瑩 陳悅 胡雙飛

隨著大氣污染的日益嚴重以及老齡化社會的到來，肺癌患病率正逐年上升。作為當前主流的肺癌外科治療方法，胸腔鏡下肺葉切除術具有創(chuàng)傷小，有利于患者快速康復等諸多優(yōu)勢。然而，這類手術術后疼痛較劇烈，嚴重影響患者的通氣功能，并導致肺部感染、肺不張、高碳酸血癥等圍術期并發(fā)癥。目前，常用的胸科手術圍術期輔助鎮(zhèn)痛方案有傳統(tǒng)的硬膜外阻滯以及神經(jīng)阻滯，如肋間神經(jīng)阻滯和胸椎旁阻滯。但上述鎮(zhèn)痛方法皆有其局限性：硬膜外阻滯有可能發(fā)生硬膜外血腫及脊髓損傷；肋間神經(jīng)阻滯需多點阻滯才能達到所需的阻滯范圍，并且可誤傷血管神經(jīng)或引起氣胸；椎旁阻滯操作難度大，不易掌握且有造成氣胸的風險[1]。豎脊肌平面阻滯（erector spinae block，ESP）是一種新式的神經(jīng)阻滯，可緩解胸背部神經(jīng)病理性疼痛[2]。本研究采取隨機對照方法，探討超聲引導下ESP阻滯在胸腔鏡肺葉切除術術后鎮(zhèn)痛效果及優(yōu)勢，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集我院2017年10月至2018年1月行擇期胸腔鏡肺癌根治術患者53例，排除抑郁癥1例，因術中改開放手術終止研究2例，最終納入50例患者。納入標準：（1）ASA 分級Ⅰ~Ⅱ級；（2） 年齡 25~75 歲；（3）體重 45~80kg；（4）性別不限。排除標準：（1）凝血功能異常；（2）穿刺部有皮膚感染；（3）有脊柱手術史；（4）對試驗中所用藥物過敏；（5）有嚴重的心臟或肺部疾??；（6）嚴重的肝腎功能不全；（7）精神疾病；（8）麻醉藥品依賴及近期阿片類藥物使用史。按隨機數(shù)字表法分為ESP阻滯組（E組）和靜脈患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）組（P組），每組25例。兩組患者年齡、身高、性別、ASA分級、手術時間的比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 E組患者全身麻醉前行ESP阻滯?；颊呷扰P位，應用高頻線陣探頭在手術側腋后線矢狀面掃描第5肋，確定第5肋骨后將探頭向后正中線掃查，始終保持第5肋處于超聲影像中間。在掃查慢慢靠近后正中線的過程中偏圓的肋骨影像會變成偏方的橫突影像。用此方法定位T5橫突（圖1），T5橫突表面依次覆蓋有豎脊肌、菱形肌以及斜方肌。使用22G神經(jīng)阻滯穿刺針平面外進針，當穿刺針針尖觸及橫突骨質，回抽無血、無氣體后注入0.5%羅哌卡因20ml，使局麻藥液在豎脊肌深面向頭尾端雙向擴散，20min后采用冰棒法測試阻滯范圍。P組不給予神經(jīng)阻滯。所有患者均采用全憑靜脈麻醉，誘導方案：咪達唑侖 0.06mg/kg、芬太尼 3~4μg/kg、異丙酚1~2mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg。術中采用異丙酚與瑞芬太尼維持，保持麻醉深度在熵指數(shù)40~60。所有患者術中予氟比洛芬酯100mg止痛。

P組患者術后使用PCIA至術后48h。PCIA配方為芬太尼1mg+鹽酸帕洛諾司瓊0.25mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml，1ml/h，自控劑量2ml/次，15min鎖定。E組PCIA采用0.9%氯化鈉溶液100ml作為安慰劑。若靜息狀態(tài)下疼痛數(shù)字評分（NRS）評分＞4分，則給予氟比洛芬酯50mg鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 記錄術后第1、6、12、24h的靜息及咳嗽時NRS評分、氟比洛芬酯給藥次數(shù)以及術后惡心、嘔吐和瘙癢等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料用表示，組內(nèi)比較采用重復測量方差分析，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 ESP阻滯示意圖：T5肋骨（A）與旁正中矢狀位T5橫突（B）超聲影像

2 結果

2.1 ESP阻滯范圍 E組在超聲引導下ESP阻滯20min后，用冰棒測試阻滯范圍，頭側可達T2~T3平面，尾側可達T7~T8平面，前側可達同側鎖骨中線偏外側，后側可達后正中線旁開3cm左右，其中有4例患者腋窩及上臂內(nèi)側亦被阻滯。

2.2 兩組患者術后NRS評分的比較 E組術后1~12h靜息與咳嗽NRS評分均明顯低于P組（均P＜0.05），術后24h兩組的靜息及咳嗽NRS評分比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者術后NRS評分比較

2.3 兩組患者氟比洛芬酯給藥次數(shù)及術后不良反應的比較 術后24h內(nèi)E組有7例應用氟比洛芬酯1次，16例應用氟比洛芬酯2次；P組6例應用氟比洛芬酯2次，14例應用氟比洛芬酯3次，5例應用氟比洛芬酯4次；兩組患者氟比洛芬酯給藥次數(shù)的比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。術后E組未觀察到惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應；P組惡心16例，嘔吐2例，未出現(xiàn)瘙癢患者；兩組患者術后不良反應的比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。

3 討論

由于胸科手術對胸壁組織損傷較大，此類手術術后疼痛較為劇烈。目前常采用硬膜外阻滯，椎旁或肋間神經(jīng)阻滯作為胸科手術輔助鎮(zhèn)痛[1]。然而由于解剖和技術上的原因，胸段區(qū)域阻滯并發(fā)癥較多，且對操作者有較高的要求，不易上手。

如何安全易行且有效的給胸科手術患者實施圍術期及術后鎮(zhèn)痛是個難題。目前有種神經(jīng)阻滯方法-豎脊肌平面阻滯可能滿足患者的鎮(zhèn)痛需求。Forero等[2]發(fā)現(xiàn)，在T5橫突平面將0.5%羅哌卡因20ml注射到豎脊肌與椎體之間筋膜內(nèi)，使局麻藥在其中呈頭尾雙向擴散，可阻滯同側T3~T8脊神經(jīng)支配的廣泛區(qū)域。局麻藥中加入適當劑量的對比劑并注射入豎脊肌深面，CT三維重建圖像顯示局麻藥滲透到椎旁間隙。新鮮尸體解剖也證實，注射在豎脊肌深面的局麻藥通過肋橫突孔滲透到椎旁間隙，阻滯胸脊神經(jīng)的腹側支和背側支，從而達到鎮(zhèn)痛效果[3]。

本研究顯示，超聲引導下ESP阻滯在胸腔鏡手術輔助鎮(zhèn)痛中優(yōu)勢明顯，可顯著降低術后NRS評分，減少術后鎮(zhèn)痛藥物給藥次數(shù)。E組術后24h NRS評分逐漸增加與局麻藥的作用時效有關。目前關于ESP阻滯持續(xù)時間的報道與研究較少，有報道認為ESP的持續(xù)時間平均可達12h以上，最長可達36h[2]。本研究也觀察到，術后12h以后，兩組患者NRS評分均顯著上升，且需追加適量的非甾體抗炎藥物。術后鎮(zhèn)痛效果持續(xù)12h顯然不能讓人滿意，這也是我們下一步研究的方向。此外，F(xiàn)orero等[4]還報道了1例置入導管持續(xù)鎮(zhèn)痛的ESP，給予0.5%羅哌卡25ml因作為起始劑量，0.2%羅哌卡因8ml/h持續(xù)給藥，獲得了穩(wěn)定的長時程鎮(zhèn)痛效果，值得今后的研究借鑒。

目前關于ESP阻滯臨床應用的隨機對照研究較少，筆者采用超聲引導，在超聲輔助下可快速準確定位橫突的位置，由于豎脊肌與橫突之間缺少血管、神經(jīng)以及其他重要結構，可大大降低胸段區(qū)域阻滯的風險[5]。

綜上所述，超聲引導下豎脊肌平面阻滯輔助胸科手術鎮(zhèn)痛較PCIA方式更有效，值得進一步研究和推廣，為胸腹部手術患者提供更安全高效且簡單易行的圍術期鎮(zhèn)痛。