高歡 豐帆 黃贛英 王弋 沈小玲

為了降低ICU中機(jī)械通氣患者的應(yīng)激反應(yīng)，通常需要對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)約束，甚至對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。然而長(zhǎng)時(shí)間的臥床、制動(dòng)、鎮(zhèn)靜會(huì)使得患者運(yùn)動(dòng)功能減退、肌肉萎縮、血液淤滯，進(jìn)而導(dǎo)致ICU獲得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU-AW）、下肢靜脈血栓、壓瘡一系列并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及出院后生活質(zhì)量。相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)鍛煉對(duì)機(jī)械通氣患者是安全可行的，并能在一定程度上減少其并發(fā)癥發(fā)生及降低住院期間病死率，改善預(yù)后[3-4]。但Castro-Avila等[5]Meta分析并未發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)對(duì)機(jī)械通氣的重癥患者預(yù)后及生活質(zhì)量有明顯改善作用，然而該Meta分析并未納入近期發(fā)表的多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。由于目前尚不能確定早期活動(dòng)對(duì)機(jī)械通氣的危重患者是否有益，筆者納入目前已發(fā)表的中英文隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)，進(jìn)一步評(píng)估早期康復(fù)活動(dòng)臨床效果。

1 資料和方法

1.1 檢索方法 檢索時(shí)間截止至2018年4月發(fā)表的所有分析超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺與傳統(tǒng)外周靜脈穿刺效果的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)Pubmed、Cohorane library、Medline、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等。此外，還查閱相關(guān)的專題論文集、綜述、檢出論文的參考文獻(xiàn)、專著、近期出版的英文期刊資料等作為補(bǔ)充。根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫(kù)使用不同的檢索詞，檢索詞有“intensive care units”“critical care”“mechanical ventilation”“early ambulation”“rehabilitation”“early mobilization”“exercise therapy”，同時(shí)進(jìn)行Mesh及自由詞檢索。中文檢索詞為：“早期活動(dòng)”“功能鍛煉”“早期康復(fù)”“呼吸功能鍛煉”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象：年齡≥18歲的機(jī)械通氣患者；（2）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），限定為中文與英文文獻(xiàn)；（3）干預(yù)措施：包括被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，呼吸功能鍛煉，應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激或測(cè)力腳踏車；（4）對(duì)照組：年齡≥18歲的機(jī)械通氣患者，且接受標(biāo)準(zhǔn)的藥物及護(hù)理治療；（5）結(jié)局指標(biāo)：入住ICU時(shí)間、總的住院時(shí)間、插管時(shí)間、ICU病死率、總的住院病死率、出院后回家率。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非隨機(jī)對(duì)照研究；（2）無(wú)法從原文或作者中提取可用數(shù)據(jù)或者無(wú)全文。由兩個(gè)獨(dú)立評(píng)價(jià)員根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立檢索篩選文獻(xiàn)，并決定是否納入。如意見不統(tǒng)一，由雙方討論后決定。

1.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估 由2位研究員采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版[6]提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)所有納入的RCT研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)包括：（1）隨機(jī)分配方法；（2）隱藏分組；（3）盲法；（4）結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性；（5）選擇性報(bào)道研究結(jié)果；（6）其他偏倚來(lái)源。完全滿足標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)，提示偏倚風(fēng)險(xiǎn)低，研究質(zhì)量較高；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)，提示發(fā)生偏倚的可能性為中度；完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)者，質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)，表明存在高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，研究質(zhì)量較低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 11.0統(tǒng)計(jì)軟件。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）。連續(xù)變量中，若度量單位相同則采用加權(quán)均數(shù)差（WMD），不同則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），均計(jì)算95%CI。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用I-square及Q檢驗(yàn)評(píng)估，若P＜0.01或I2＞50%，則表明異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)模型分析，否則使用固定模型。發(fā)表偏倚由漏斗圖及Egger′s檢驗(yàn)去評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn) 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)69篇。閱讀題目和摘要，初篩出60篇有關(guān)早期活動(dòng)對(duì)機(jī)械通氣危重患者的，逐步排除38篇文獻(xiàn)，最終22篇隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)入Meta分析[4,7-27]，檢索流程圖見圖1，其中早期活動(dòng)康復(fù)組（實(shí)驗(yàn)組）1 017例，傳統(tǒng)護(hù)理組（對(duì)照組）966例。納入文獻(xiàn)的基本資料及質(zhì)量評(píng)估分別見表1，根據(jù)Cochrane手冊(cè)對(duì)22項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估后，7項(xiàng)文獻(xiàn)質(zhì)量為A，15項(xiàng)文獻(xiàn)均為B。其中4項(xiàng)文獻(xiàn)[23,25-27]只是簡(jiǎn)單說(shuō)明采用隨機(jī)方法，但對(duì)隨機(jī)分組及盲法均無(wú)具體描述，這可以導(dǎo)致一部分偏倚風(fēng)險(xiǎn)。兩組相關(guān)結(jié)局資料見表2。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

續(xù)表

表2 兩組相關(guān)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 一般資料比較 兩組間性別、年齡、BMI、APACHEⅡ評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），顯示實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組間基線可比。

2.2.2 入住ICU時(shí)間 19項(xiàng)研究[4,7,10-16,18-27]報(bào)道了兩組入住ICU時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.01，I2=85.6%。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，見圖2。合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-2.279，95%CI：-3.315~-1.244，P＜0.05）。Egger′s檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（biasP＞0.05），見表3。根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量、不同科室作亞組分析發(fā)現(xiàn)兩亞組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且文獻(xiàn)質(zhì)量較高組異質(zhì)性較?。≒＞0.05，I2=35.6%），說(shuō)明文獻(xiàn)質(zhì)量是異質(zhì)性來(lái)源。

圖2 入住ICU時(shí)間合并分析森林圖

2.2.3 總的住院時(shí)間 15項(xiàng)研究[4,10,15-27]報(bào)道了兩組總的住院時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.01，I2=87.2%。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，見圖3。合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-4.091，95%CI:-6.334~-1.848，P＜0.05），見表3。Egger′s檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（biasP＞0.05）。

圖3 總的住院時(shí)間合并分析森林圖

2.2.4 機(jī)械通氣時(shí)間 17項(xiàng)研究[4,10-20,23-27]報(bào)道了兩組機(jī)械通氣時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.114，I2=39.1%。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，見圖4。合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-2.756，95%CI:-4.067~-1.444，P＜0.05），見表3。Egger′s檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（biasP＞0.05）。

圖4 機(jī)械通氣時(shí)間合并分析森林圖

2.2.4 ICU病死率 7項(xiàng)研究[9,13-17,20]報(bào)道了兩組ICU死亡人數(shù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0.01，I2=0%。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析后未發(fā)現(xiàn)兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR=1.702，95%CI：0.828~3.501，P＞0.05），見表 3。Egger′s檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（biasP＞0.05）。

2.2.5 總的住院病死率 13項(xiàng)研究[4,7,9-10,12-16,19-22]報(bào)道了總的住院死亡人數(shù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0.01，I2=0%。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析后未發(fā)現(xiàn)兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR=1.099,95%CI：0.823~1.468，P＞0.05），見表 3。Egger′s檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（biasP＞0.05）。

2.2.6 出院后回家率 5項(xiàng)研究[4,10,13,16,20]報(bào)道了出院后直接回家的人數(shù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0.01，I2=17.2%。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析后未發(fā)現(xiàn)兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR=1.068，95%CI：0.901~1.266，P＞0.05），見表 3。Egger′s檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（biasP＞0.05）。

3 討論

本文通過(guò)對(duì)納入的22篇隨機(jī)對(duì)照研究，總樣本量1 983例（實(shí)驗(yàn)組1 017例，對(duì)照組966例），基礎(chǔ)資料（性別、年齡、BMI、APACHEⅡ）合并顯示未見明顯差異，對(duì)所有結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行合并后發(fā)現(xiàn)，早期活動(dòng)可以明顯降低機(jī)械通氣危重癥患者入住ICU時(shí)間、總的住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，同時(shí)未增加ICU病死率及總的住院病死率。

表3 相關(guān)結(jié)局合并分析數(shù)據(jù)

ICU機(jī)械通氣危重患者由于需要長(zhǎng)期臥床、鎮(zhèn)靜，導(dǎo)致肌纖維、炎性標(biāo)志物及代謝指標(biāo)改變，出現(xiàn)骨骼肌肌肉萎縮、產(chǎn)生ICU獲得性衰弱。Nydahl等[28]發(fā)現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行早期的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或者協(xié)助性主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)肌肉活動(dòng)、增強(qiáng)肌力和保存肌纖維的長(zhǎng)度與柔韌性，所以積極協(xié)助患者進(jìn)行成體系的早期抗阻力主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生，進(jìn)而縮短入住ICU及住院時(shí)間。本文通過(guò)對(duì)納入文獻(xiàn)中的19項(xiàng)研究進(jìn)行合并分析后發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)可明顯降低入住ICU及住院時(shí)間，這些與岳萌等[29]及Zhang等[30]的Meta分析結(jié)論是一致的。但Tipping等[31]及Li等[32]的Meta分析并未發(fā)現(xiàn)以上結(jié)論，這可能與其未納入中文文獻(xiàn)有關(guān)，本文納入的6篇中文文獻(xiàn)中[9,18,23,25-27]，均發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)組入住ICU及住院時(shí)間縮短。

早期活動(dòng)可明顯增加呼吸肌的力量，改善肌肉的狀態(tài)，從而提高潮氣量、降低淺快呼吸指數(shù)，進(jìn)而減少機(jī)械通氣時(shí)間[34]，減少肺部感染概率。Chen等[12]發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)組潮氣量明顯升高（192.5ml vs 143.6ml，P=0.02），且淺快呼吸指數(shù)明顯下降（110.6 vs 162.2，P=0.009）。Chen等[12]及Manin等[33]的研究均發(fā)現(xiàn)早期呼吸功能鍛煉可明顯增加增加最大吸氣壓，縮短無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)間并提高脫機(jī)成功率。本文通過(guò)納入17項(xiàng)文獻(xiàn)合并分析發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)可明顯降低機(jī)械通氣時(shí)間，與上述結(jié)論是一致的。

本文納入文獻(xiàn)中有13項(xiàng)研究[4,7,9-10,12-16,19-22]分別報(bào)道了ICU病死率或住院期間病死率，均未發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)可降低ICU病死率或住院期間總的病死率。這與其他3項(xiàng)Meta分析[30,32]結(jié)果是一致的。其中Tipping等[31]對(duì)出院后6個(gè)月病死率進(jìn)行合并分析，仍未發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)組與常規(guī)護(hù)理組病死率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Greening等[35]甚至通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)可增加出院后1年病死率。由于危重患者死亡危險(xiǎn)因素復(fù)雜且較多，造成早期活動(dòng)與病死率之間關(guān)系比較籠統(tǒng)，所以仍需要大量多中心、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行進(jìn)一步論證。

危重患者出院后多數(shù)需要轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行過(guò)渡性治療，這不僅加重了患者家庭負(fù)擔(dān)，而且增加了院內(nèi)感染概率。5項(xiàng)研究[4,10,13,16,20]報(bào)道了患者出院后具體去向，合并后分析未發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)組可以明顯增加回家人數(shù)。

本文的局限性，本文納入的22項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，15項(xiàng)文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為“B”，總體文獻(xiàn)質(zhì)量欠佳，影響結(jié)局的可信度。在合并入住ICU及住院時(shí)間時(shí)，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性較高（I2＞50%），經(jīng)過(guò)亞組分析后發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)質(zhì)量可能為異質(zhì)性來(lái)源，且本文中納入文獻(xiàn)樣本量均較少，Brauner等[17]只納入了18例患者，影響結(jié)局的均衡性。

綜上所述，早期活動(dòng)對(duì)機(jī)械通氣的危重患者是可行的，并且能改善患者部分預(yù)后。但需要在臨床醫(yī)生、專業(yè)的危重康復(fù)治療師、ICU專科護(hù)士形成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)下，計(jì)劃性的進(jìn)行早期活動(dòng)，確?；颊甙踩约爸委煹挠行?。本Meta分析的結(jié)果對(duì)于臨床工作有一定的借鑒和指導(dǎo)，但仍需多中心、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)支持。