張怡 錢(qián)萍

膽囊癌是一類(lèi)惡性程度較高的腫瘤，預(yù)后差，其5年總體生存率＜12%[1]。膽囊癌患者早期無(wú)明顯癥狀，難發(fā)現(xiàn)。隨著體檢及腹腔鏡膽囊切除的廣泛開(kāi)展，其發(fā)病率逐年升高。直接侵犯肝臟和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膽囊癌的主要轉(zhuǎn)移方式。以往有研究根據(jù)陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)來(lái)判斷患者的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，考慮到手術(shù)時(shí)有無(wú)行淋巴結(jié)清掃及清掃范圍不同等因素，僅依據(jù)陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目常無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)估膽囊癌患者的預(yù)后，其次該類(lèi)膽囊癌的研究至今仍缺乏大樣本的統(tǒng)計(jì)分析。本研究從美國(guó)國(guó)立癌癥研究所“監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)”（Surveillance，Epidemiology and End Results，SEER）中獲得大樣本膽囊癌患者資料，旨在分析研究轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)比率（metastatic lymph nodes ration，MLNR）在膽囊癌患者中預(yù)后意義，并建立基于MLNR的膽囊癌患者預(yù)后模型。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集SEER數(shù)據(jù)庫(kù)2010—2014年間接受手術(shù)切除的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移膽囊癌患者374例，所有患者均經(jīng)組織病理診斷確診，根據(jù)ICD-O-3組織病理診斷分型均為8140/3腺癌，并整理臨床病理及隨訪資料。采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）第7版（2010年）TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行病理分期。

1.2 MLNR截?cái)嘀担╟ut-off值） 采用由X-tile軟件3.6.1版本（耶魯大學(xué)）進(jìn)行確定，原理為通過(guò)計(jì)算每個(gè)可能cut-off值時(shí)所對(duì)應(yīng)的生存差異P值，取最小P值時(shí)對(duì)應(yīng)cut-off值為最佳值，確定最佳 cut-off值。本研究中MLNR的cut-off值為0.43，定義MLNR值＜0.43為低 MLNR（MLNR1），MLNR 值≥0.43為高 MLNR（MLNR2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。應(yīng)用腫瘤特異性死亡作為隨訪終點(diǎn)事件，腫瘤特異性生存時(shí)間（cancer-specific survival，CSS）作為預(yù)后指標(biāo)，采用Kaplan-Meier法計(jì)算CSS，Log-Rank法比較組間CSS的差異，采用Univariate單因素及Cox多因素生存分析判斷膽囊癌術(shù)后的獨(dú)立預(yù)后因素。計(jì)算預(yù)后列線圖，預(yù)后模型建立采用R軟件Nomogram程序包。采用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次，通過(guò)計(jì)算一致性指數(shù)（C-index）進(jìn)行區(qū)分度測(cè)試和繪制模型預(yù)測(cè)值與實(shí)際值的校準(zhǔn)圖進(jìn)行一致性測(cè)試驗(yàn)證模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 374例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性膽囊癌患者臨床和病理資料（例）

2 結(jié)果

2.1 一般情況 374例膽囊癌患者淋巴結(jié)檢查數(shù)目為1～34枚，平均4.62枚；陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目為1～22枚，平均1.89枚；MLNR為0.032～1，平均0.695。MLNR1患者108例，MLNR2患者266例?；颊吲R床和病理資料見(jiàn)表1。2.2 MLNR對(duì)預(yù)后的影響 MLNR1組中位CSS為22（16.67~27.34）個(gè)月，MLNR2組中位 CSS為 14（11.13~16.88）個(gè)月，兩組CSS間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006），見(jiàn)圖 1。

圖1 MLNR1與MLNR2兩組間生存曲線比較

2.3 Univariate單因素與Cox多因素生存分析 Univariate單因素分析顯示MLNR、年齡、腫瘤最大徑、AJCC分期、T分期、M分期、組織學(xué)分化與患者預(yù)后顯著相關(guān)（均P＜0.05）。將上述顯著相關(guān)因素納入Cox多因素生存分析中，MLNR、年齡、T分期、M分期均是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移膽囊癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素（P＜0.05）。其中MLNR指標(biāo)中，MLNR2組對(duì)于MLNR1組患者的HR為1.364（1.015～1.831），表明高M(jìn)LNR不利于患者預(yù)后。

2.4 列線圖預(yù)后模型建立 根據(jù)Cox多因素分析結(jié)果，納入年齡、T、M、MLNR 4個(gè)因素建立預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌患者預(yù)后列線圖模型。在列線圖中，根據(jù)每個(gè)因素對(duì)應(yīng)至上方標(biāo)尺（Points）得到該因素的得分，通過(guò)對(duì)各項(xiàng)因素得分的相加獲得總分（total points），從總分向下對(duì)應(yīng)，可得到患者相對(duì)應(yīng)的 0.5、1和3年CSS。列線圖中，T1期為0分，T2期為12分，T3期為52.5分，T4期為 94分；M0期為 0分，M1期為 53.75分；MLNR1為0分，MLNR2為21.25分。MLNR1患者列線圖模型評(píng)分較MLNR2較低，相對(duì)應(yīng)的0.5、1、3年CSS均較高，見(jiàn)圖2。

表2 Univariate單因素及Cox多因素生存分析

圖2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性膽囊癌患者預(yù)后的列線圖預(yù)測(cè)模型

3 討論

近期發(fā)布的AJCC膽道惡性腫瘤分期系統(tǒng)第8版對(duì)N分期方作了如下修改：取消了原有的按區(qū)域淋巴結(jié)劃分方式，除肝內(nèi)膽管癌外，均按轉(zhuǎn)移的（陽(yáng)性）淋巴結(jié)數(shù)目劃分，1~3枚淋巴結(jié)陽(yáng)性為N1，≥4枚為N2[2]。這表明以往膽囊癌的N分期仍存在爭(zhēng)議，第8版的N分期是否具有更好的臨床實(shí)用性和可重復(fù)性仍需要進(jìn)行大量的臨床驗(yàn)證。傳統(tǒng)的N分期受清掃淋巴結(jié)數(shù)目的影響較大，Wu等[3]認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行充分的淋巴結(jié)清掃，至少要檢出15枚淋巴結(jié)，以保證準(zhǔn)確評(píng)估患者預(yù)后。但在實(shí)際臨床工作中，由于患者個(gè)體、手術(shù)方式等差異，難以保證所有患者均能進(jìn)行足夠數(shù)目的淋巴結(jié)清掃，這勢(shì)必會(huì)影響對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的準(zhǔn)確判斷，進(jìn)而影響N分期的準(zhǔn)確性，這種現(xiàn)象稱(chēng)之為“分期偏移”[4]。朱耀等[5]認(rèn)為陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)受到手術(shù)范圍和手術(shù)技術(shù)的影響，例如淋巴結(jié)活檢中發(fā)現(xiàn)單枚陽(yáng)性淋巴結(jié)的預(yù)后顯然不同于清掃多枚淋巴結(jié)卻只發(fā)現(xiàn)一枚陽(yáng)性淋巴結(jié)患者的預(yù)后，此外手術(shù)技術(shù)會(huì)影響可獲得的淋巴結(jié)的總數(shù)。

MLNR是術(shù)中切除淋巴結(jié)總數(shù)中陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目所占的比率。MLNR不受切取淋巴結(jié)所在部位及數(shù)量的影響，以MLNR為依據(jù)的分期方法較傳統(tǒng)的N分期方法更具優(yōu)勢(shì)，是N分類(lèi)方法的有益補(bǔ)充。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)MLNR能夠更好地預(yù)測(cè)多種惡性腫瘤的預(yù)后，包括胃癌[6-7]、結(jié)直腸癌[8]、胰腺癌[9]及乳腺癌[10]等。Bilici等[11]通過(guò)回顧性分析了202例根治性切除術(shù)后胃癌患者的臨床資料指出MLNR可作為胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，此外，通過(guò)單因素和多因素生存分析證實(shí)，MLNR及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性數(shù)目均與胃癌患者預(yù)后顯著相關(guān)[7]；MLNR可作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立、有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性數(shù)目則不具有獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值。在一項(xiàng)陰莖癌研究證實(shí)了對(duì)于患者的長(zhǎng)期預(yù)后而言，淋巴結(jié)比率是比淋巴結(jié)數(shù)目更好的預(yù)后指標(biāo)，能夠有效區(qū)分不同復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的患者[12]。

本研究通過(guò)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)分析了較大樣本量的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，結(jié)果表明高M(jìn)LNR患者較低MLNR者預(yù)后更差，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，MLNR是不良的獨(dú)立預(yù)后因素。此外本研究中，根據(jù)Cox多因素生存分析結(jié)果建立了基于MLNR的列線圖預(yù)后模型，可簡(jiǎn)單方便的預(yù)估膽囊癌患者預(yù)后。

盡管MLNR已經(jīng)逐漸被臨床和病理醫(yī)師所認(rèn)可，但是MLNR分層截?cái)嘀瞪腥狈y(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以往的研究采用了不同的分層方法，包括中位數(shù)、四分位數(shù)以及Nagelkerke’sr2指數(shù)等，不同的分層標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致研究結(jié)果的差異，可能限制了其在臨床工作中的進(jìn)一步應(yīng)用。

總之，MLNR是預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌患者獨(dú)立預(yù)后因素，其不受送檢淋巴結(jié)數(shù)目的影響，有希望更準(zhǔn)確的指導(dǎo)患者術(shù)后治療、療效評(píng)估以及預(yù)后判斷。