曾春輝 彭傳林

doi：10.3 969/j.issn.1007-614x.2018.5.21

摘要 目的：探討腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：收治行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)治療患者22例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：22例患者手術(shù)順利完成，平均手術(shù)時(shí)間161 min；4例患者術(shù)中出血量300～400 mL，其余出血少量；術(shù)后平均住院9.4 d；術(shù)后吻合口瘺1例，吻合口狹窄1例，短期內(nèi)腹瀉1例，無尿潴留。結(jié)論：腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)效果確切、并發(fā)癥少、安全性高。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡；直腸癌根治術(shù)；效果

直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，對患者的工作、生活造成嚴(yán)重影響。臨床上通常采用手術(shù)方式治療，傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療直腸癌手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)是近年來臨床推廣的手術(shù)方式，因具有微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而逐漸在臨床上得到認(rèn)可[1]。本院以腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)治療直腸癌，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年8月-2017年7月采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療患者22例，男12例，女10例；年齡43～ 84歲，平均66.1歲；高位直腸癌8例，中位直腸癌2例，低位直腸癌12例。所有患者均經(jīng)腸鏡及影像定位及活檢病理確診，經(jīng)胸部X線片、腹部彩超、CT、MRI檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除晚期不能切除病例。合并有慢性心腦血管疾病患者9例，慢阻肺患者3例，糖尿病患者1例。

方法：①患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備，口服抗生素，清潔腸道，合并癥相應(yīng)處理。②手術(shù)方法：氣管內(nèi)插管麻醉，保肛手術(shù)采用改良截石位，Miles術(shù)采用截石位。采用4孔或5孔法。經(jīng)臍周建立C02氣腹，氣腹壓力14 mmHg。置入腹腔鏡，探查腹腔，明確有無腹腔臟器和腹膜種植、原發(fā)灶有無漿膜浸潤及與鄰近臟器關(guān)系。按結(jié)直腸癌開腹手術(shù)的手術(shù)范圍，以超聲刀在結(jié)腸系膜根部游離擬切除的腸系膜，清掃腸系膜血管周圍的脂肪淋巴組織。于腹腔鏡下游離系膜和腸管，并對系膜血管及附近淋巴結(jié)進(jìn)行清掃處理。具體手術(shù)方式根據(jù)腫瘤位置選擇。對保肛的直腸癌，行經(jīng)肛門吻合；不能保肛的直腸癌行腹會陰直腸癌切除術(shù)，依腫瘤局部進(jìn)展估計(jì)根治困難者，行Hartmann術(shù)。

結(jié)果

本組22例患者，行Dixon術(shù)15例，Miles術(shù)5例，Hartmann術(shù)2例；平均手術(shù)時(shí)間161 min；4例患者術(shù)中出血量300～ 400 mL，其余出血少量；術(shù)后平均住院9.4 d；術(shù)后吻合口瘺1例，經(jīng)引流2周后愈合；吻合口狹窄1例，經(jīng)擴(kuò)張治療，緩解；短期內(nèi)腹瀉1例，2個(gè)月后緩解；無尿潴留。

討論

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，不接受任何治療的直腸癌患者中位生存期18個(gè)月左右。當(dāng)前治療直腸癌方法有多種，包括放射、化療、手術(shù)治療等。手術(shù)是唯一可治愈直腸癌，也是使患者獲得長期生存的選擇[2]。

腹腔鏡與開腹手術(shù)比較：不少研究對比開腹和腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后，都得出了腹腔鏡下根治術(shù)比開腹手術(shù)更優(yōu)的結(jié)論。傳統(tǒng)開腹手術(shù)需在下腹做15cm左右的大切口，對腹壁和腹腔均造成了較大創(chuàng)傷，手術(shù)時(shí)間長、出血多、并發(fā)癥（如腸梗阻、切口裂開和腸漏等發(fā)生率高）、術(shù)后恢復(fù)慢。而腹腔鏡手術(shù)切口僅4 cm左右，創(chuàng)傷小，能減少全身炎性反應(yīng)的發(fā)生；手術(shù)過程中視野顯露好、操作方便、出血少、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，進(jìn)而能更好地保護(hù)腹腔神經(jīng)叢[3]；術(shù)后恢復(fù)快，且具有良好的美容效果，并發(fā)癥少。

改良截石位：即右髖關(guān)節(jié)伸直、外展45°，膝關(guān)節(jié)伸直，右下肢高度低于腹部，左髖關(guān)節(jié)屈30°、外展45°，膝關(guān)節(jié)屈45°，右上肢內(nèi)收，有利于下肢遠(yuǎn)端血液回流，避免下肢靜脈血栓及骨筋膜室綜合征[4]。

術(shù)中操作要點(diǎn)：術(shù)中遵循無瘤原則和腫瘤根治原則，采用TME技術(shù)：①術(shù)中首先分離乙狀結(jié)腸外側(cè)粘連，有利于乙狀結(jié)腸系膜展開、游離；②術(shù)中操作時(shí)要小心，不要壓迫腫瘤，防止血管破損后難以徹底清除腫瘤；③直視下在骶前間隙進(jìn)行銳性分離，保持盆筋膜臟層的完整無損；④處理血管后盡快游離腸管，防止腫瘤細(xì)胞通過腸管轉(zhuǎn)移；⑤切口應(yīng)用保護(hù)袋保護(hù)；⑥等同于開腹手術(shù)。結(jié)腸切緣距離腫瘤至少10 cm，腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不得<5 cm或全系膜，切除長短至少距腫瘤2 cm，連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除。

保肛手術(shù)：真正意義上的保肛手術(shù)，是以保證根治與保留健全的排便控制功能為前提[5]。直腸癌遠(yuǎn)側(cè)腸壁浸潤距離大多數(shù)≤2 cm，因此遠(yuǎn)側(cè)腸壁切緣>2 cm已被國際公認(rèn)為安全距離。目前NCCN指南明確指出，對于不能到達(dá)2 cm遠(yuǎn)側(cè)切緣的低位直腸癌，若切緣在1～2 cm且病檢為陰性，也可行保肛手術(shù)[6]。臨床中，應(yīng)根據(jù)腫瘤距肛提肌的距離做出能否保肛決定。術(shù)前檢測腫瘤與肛緣的距離是直線距離，而直腸沿骶骨走行呈曲線，當(dāng)直腸充分游離至肛提肌平面后，往往有3～5 cm延伸，同時(shí)還創(chuàng)造出低位盆腔內(nèi)的最大操作空間，特別是腫瘤位于直腸后壁、周徑≤1/2周者，保肛的可能性較預(yù)期大[7]。在吻合技術(shù)上，對于低位、超低位吻合，雙吻合技術(shù)避免了直腸遠(yuǎn)側(cè)斷端荷包縫合的困難，使吻合口位置可以更靠近肛側(cè)1～2 cm。術(shù)后處理：①手術(shù)完成后，密切監(jiān)測患者生命體征的變化，并觀察引流物的性質(zhì)和數(shù)量，如有異常情況應(yīng)及時(shí)處理；②術(shù)后常規(guī)使用抗生素防治感染；③維持胃腸減壓、擴(kuò)肛至腸功能恢復(fù)，在肛門排氣后，飲食應(yīng)從流質(zhì)逐漸過渡到常規(guī)飲食；④手術(shù)后采用抗癌綜合治療。

并發(fā)癥處理預(yù)防：①術(shù)后感染：吸煙、BMI、糖尿病史和術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素與腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生有關(guān)[8]。通過采取相應(yīng)的有效措施，如戒煙、提供營養(yǎng)支持、控制圍手術(shù)期血糖、術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素、縮短手術(shù)時(shí)間和引流時(shí)間等措施，能降低老年直腸癌患者腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后感染的發(fā)生率。②吻合口漏：直腸癌低位前切除術(shù)吻合口漏發(fā)生率10%～ 20%，隱性漏高達(dá)40%。漏發(fā)生率與腸吻合口位置高低、TNM分期、術(shù)前放化療密切相關(guān)[9]。主要原因：自身因素，如高齡、貧血、低蛋白等；局部因素，如吻合處腸管血運(yùn)不良、吻合口張力過大、腸壁擴(kuò)張水腫、兩端腸管周圍組織清除不徹底導(dǎo)致吻合器釘合不嚴(yán)、盆腔引流不暢，滲出液集聚或形成膿腫，浸泡或腐蝕吻合口等。針對上述原因，在給予全身營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上，術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備，術(shù)中細(xì)致操作。提倡經(jīng)肛門向直腸內(nèi)注入少量氣體，觀察吻合口有無氣體溢出。術(shù)后充分引流或腸腔內(nèi)減壓十分重要。③吻合口狹窄：低位直腸前切除術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率28.5%。多為吻合口Ⅱ期愈合、吻合技術(shù)不高致周圍組織嵌入過多、吻合口血運(yùn)不良等導(dǎo)致瘢痕狹窄。因此術(shù)后早期擴(kuò)肛，每天擴(kuò)肛2次，有利于防止狹窄和滲漏。④控制排便功能障礙：雖然保肛手術(shù)完整地保留了括約肌功能和感覺功能，約80%患者術(shù)后0.5年內(nèi)常有腹瀉、便秘。特別在低位或超低位吻合術(shù)不斷增加情況下，進(jìn)一步提高術(shù)后排便控制功能成為日益突出的問題。產(chǎn)生上述癥狀的根本原因在于糞便儲存功能失代償或消失，亦與盆神經(jīng)叢不同程度損傷影響括約肌功能有關(guān)[10]。

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