安世林 李亞軍 宋玉蘭 劉思強 何霞

doi：10.3969/j .issn.1007 -614x.2018.5.2

摘要 通過對近年來椎動脈型頸椎病中醫(yī)療法的論述進行綜合、分析，總結(jié)出中醫(yī)常用方法治療椎動脈型頸椎病的研究現(xiàn)狀，提出存在的問題與展望，為臨床與科研提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞 椎動脈型頸椎病；中醫(yī)療法；綜述

椎動脈型頸椎?。–SA）系頸椎退變壓迫、刺激椎動脈使其缺血引起的綜合病變，屬于頸椎病中的常見類型，其發(fā)生率為20%左右[1]。其發(fā)病機理尚不明確，保守療法與手術(shù)是目前CSA主要治療方法，手術(shù)的高風(fēng)險與創(chuàng)傷使得以中醫(yī)療法為主的保守治療為患者首選[2-4]；中醫(yī)的整體辨證調(diào)節(jié)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式?，F(xiàn)就椎動脈型頸椎病中醫(yī)療法研究現(xiàn)狀做一綜述。

中醫(yī)療法基礎(chǔ)研究

由于影響因素諸多，CSA發(fā)病機制各家意見不一，臨床與科研至今均無統(tǒng)一、規(guī)范的標準?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前集中于鉤椎和寰樞關(guān)節(jié)、橫突孔、頸椎椎體解剖位置的異常及椎周軟組織損傷，椎動脈周圍交感神經(jīng)受刺激致其痙攣、狹窄，從而供血不足引起本體感覺紊亂，體液因素說認為血清ET與ON、NE以及AP、VWF等因子異常均與CSA發(fā)病關(guān)系密切[5-10]。

中醫(yī)治療CSA效果確切，病機以肝腎氣血虧損、精氣不足之本，六淫外邪乘虛侵襲，形成風(fēng)、火、痰、瘀之標實立論為主；也有諸多不同論點，如從病機皆從肝論治，或肝陽上亢兼痰濕內(nèi)阻；CSA患者的血液流變、血管微觀結(jié)構(gòu)、神經(jīng)細胞及神經(jīng)肽、TCD、BAEP、MSCTA在不同中醫(yī)證型中均有差異；中醫(yī)治療機理研究主要集中在緩解神經(jīng)血管痙攣、改善體液因子、促進神經(jīng)細胞修復(fù)、減少炎性因子釋放，從而改善血液凝、黏、稠異常及椎一基底動脈供血不足和增加腦血流量[11-15]。

中藥內(nèi)服療法

中藥內(nèi)服依據(jù)本虛標實辨證論治，謝輝等通過數(shù)據(jù)挖掘[16]，發(fā)現(xiàn)治療CSA的常用中藥，即活血化瘀藥（川芎、丹參、紅花）、治風(fēng)藥（天麻）、解肌藥（葛根）、補血藥（當歸、白芍）、補氣藥（甘草、黃芪、白術(shù)）等，以活血化瘀、祛風(fēng)止眩、補氣活血的治法為主。鄭明明的研究表明桂枝加葛根湯在改善CSA患者椎動脈舒張末期流速、收縮期最高流速、時間平均流速，提高血流動力方面均優(yōu)于頸復(fù)康顆粒，效果顯著[17]。王玉才等對CSA中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證者以通督益頸湯治療，對雙側(cè)椎動脈血流峰值改善程度明顯[18]。盧愛琴等采用通頸舒湯治療CSA能明顯提高治愈率，且療程短、見效快[19]。趙冀偉等采用痹祺膠囊配合手法治療CSA收到了滿意的療效，總有效率達94%，可顯著降低全血黏度、纖維蛋白原、紅細胞聚集及血漿黏度，改善椎動脈和椎一基底動脈血流速度[20]。

針灸療法

針灸治療CSA方法各異，馬朝陽等采用人迎穴改良針刺提插法治療CSA，朝上針刺C6橫突結(jié)節(jié)，刺激交感神經(jīng)，結(jié)果改善眩暈的效果顯著優(yōu)于普通針刺法[21]。葛偉等根據(jù)椎動脈從第2頸椎橫突孔穿出[22]，應(yīng)用C：橫突點針刺強刺激結(jié)合常規(guī)針刺治療，結(jié)果試驗組有效率（94.1%）顯著高于常規(guī)針刺組（73.3%）。洪秋陽等用補中益氣之“老十針”為主穴[23]，椎基底動脈血流改善和頸性眩暈各癥狀積分及總積分改善上明顯優(yōu)于口服甲磺酸倍他司汀片組。賈瑩梅應(yīng)用子午流注納甲法治療CSA，與常規(guī)針刺組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，有效率分別為91.7%與72.2%，且在縮短療程、治療重癥患者方面均有優(yōu)勢[24]。曾憲妮報道應(yīng)用火針透刺風(fēng)池穴及點刺頸夾脊穴，可放松局部肌肉間接緩解椎動脈的扭曲壓迫，療效（92.5%）優(yōu)于口服西比靈膠囊組（80.0%）[25]。灸法報道相對較少，周小平等對比熱敏灸飽和灸量組與常規(guī)灸量組，在治療結(jié)束后、6個月后的愈顯率以及癥狀與功能評分，飽和灸量組均較常規(guī)灸量組明顯升高[26]。

推拿正骨療法

葉勇等采用“筋骨調(diào)衡”手法先放松病變椎周圍軟組織，再松解前、中、后斜角肌、枕后小肌群條索“筋結(jié)”，再仰臥位拔伸3～6節(jié)頸椎間隙，最后拔伸狀態(tài)做扳法“整骨”[27]；與傳統(tǒng)推拿組對比，椎動脈和基底動脈的平均血流速度與臨床療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05或_P< 0.01）。胡豐村等采用Mulligan關(guān)節(jié)松動手法結(jié)合局部按摩治療CSA，有效率（93.33%）顯著高于單純手法按摩（73.33%）[28]。陳軍在頸顱交界椎動脈枕骨大孔段走行的部位（風(fēng)池一風(fēng)池穴）的線狀壓痛點，用一指禪推法療效顯著，并認為此線上風(fēng)府、風(fēng)池、天柱所治頭痛、眩暈、項強痛與CSA相符[29]。廖信祥采用反壓法治療CSA，頭頸輕度向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，將翹起的橫突推按至中立位，以橫突翹起、疼痛消失為度[30]，復(fù)位不強求“咔嚓”聲，避免了精神緊張所致的頸部應(yīng)激性肌緊張；有效率（97.14%）顯著高于牽引治療組（72.14%）（P< 0.01）。針刀松解療法

李采寧等采用小針刀治療CSA患者60例[31]，結(jié)果治愈43例，顯效14例，有效2例，總有效率達98.33%。李敏等應(yīng)用“川”（第一豎線C2-7棘突頂點，第二豎線C2～7椎小關(guān)節(jié)處、第三豎線C4、C6、7兩側(cè)頸夾肌、肩胛提肌痛點與結(jié)節(jié)）字針刀松解術(shù)治療CSA有效率（94.4%）明顯高于常規(guī)電針組（77.8%），治療后N0與ET含量針刀組改善效果明顯優(yōu)于對照組，認為此法既可以依靠督脈、膀胱經(jīng)的感傳效應(yīng)傳導(dǎo)陽氣，又可以借助神經(jīng)肽類刺激椎動脈促進體液因子改善[32]。王占有等對文獻中409例針刀治療CSA例數(shù)進行Meta分析，結(jié)果表明針刀治療明顯優(yōu)于針灸與西藥治療[33]。劉方銘等應(yīng)用針刀松解頸周腧穴（腦空、天宗、曲垣、大椎、腦戶），對照組松解枕下三角區(qū)、寰樞區(qū)、星狀節(jié)部，二者比較，療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但頸周腧穴組由于避開頸椎高危部位，操作風(fēng)險和難度大大降低，相對更安全、易掌握[34]。楊才德等報道用針刀松解樞椎棘突，治愈率（81.82%）明顯高于針灸組（60.47%），此法有定點少、精，安全、費用低等特點[35]。唐毅報道用針刀松解風(fēng)池穴、頸椎兩側(cè)阿是穴，對照組用牽引療法，有效率分別為95%、67.5%，治療后眩暈癥狀評分分別為（7.14±1.47）、（15.48±2.89），差異有統(tǒng)計學(xué)意義[36]。密集型內(nèi)熱針療法

源自于軟組織外科專家宣蟄人創(chuàng)立的密集型內(nèi)熱的“以針代刀”松解術(shù)[37]，對于椎管外軟組織病變的療效已被臨床所證實。其治療CSA機理為解除細菌性炎癥、減輕軟組織與椎動脈痙攣、改善循環(huán)與血運、調(diào)整肌肉營養(yǎng)、整治頸椎小關(guān)節(jié)紊亂、降低頸交感神經(jīng)興奮，銀質(zhì)導(dǎo)熱針療法具有治療次數(shù)少、療效持續(xù)時間長、綜合療效佳等諸多優(yōu)勢[38、39]。唐智生等采用銀質(zhì)針導(dǎo)熱結(jié)合頸椎牽引治療CSA，對比頸椎牽引結(jié)合微波治療，顯示其改善椎一基底動脈血流及臨床癥狀均明顯優(yōu)于對照組[40]。李浩煒等在上、下項線及棘突旁壓痛點選擇布針區(qū)域用密集型觸骨針法治療CSA，結(jié)果治愈率、癥狀積分消除等方面均顯著優(yōu)于對照組[41]。鞠文峰等用星狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)熱針治療CSA，對比利多卡因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯與活血化瘀藥物治療，結(jié)果療效顯著高于后兩種療法[42]。陳偉等采用自行研發(fā)改良銀質(zhì)針（內(nèi)熱針儀加熱）治療CSA，對照常規(guī)銀質(zhì)針（艾絨加熱）組，二者愈顯率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；二者基底動脈與雙椎動脈的Vs、Vd、PI改善相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；結(jié)論：改良銀質(zhì)針治療CSA愈顯率高，改善椎一基底動脈血流、血管彈性明顯，且操作簡單、無普通銀質(zhì)內(nèi)熱針煙霧與燙傷弊端[43]。

小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)治療CSA的作用機理集中在改善椎體穩(wěn)定性、血液流變、交感神經(jīng)紊亂、體液因子異常、椎動脈痙攣、頸椎交感神經(jīng)興奮等方面，但研究數(shù)據(jù)以基于臨床為主，觀察指標有椎一基底動脈與雙椎動脈的Vs、Vd、PI改善情況，以全血黏度（高切、低切）、纖維蛋白原、紅細胞聚集指數(shù)等為主，治療手段以中藥內(nèi)服、針灸、正骨手法、小針刀為主，近年來的密集型內(nèi)熱針也因療效顯著而備受關(guān)注。存在的問題：①如何從分子、基因水平探索更具敏感性、特異性的指標，并用于中醫(yī)治療CSA。②CSA整體性研究為確定中醫(yī)治療CSA的最佳方案提供客觀標準仍然缺乏，發(fā)揮中藥內(nèi)服辨證的個體化治療與精準醫(yī)療緊密結(jié)合應(yīng)是努力突破的方向。③設(shè)計嚴謹?shù)拇髽颖驹囼炄狈ΓR床試驗的設(shè)計水平總體欠佳，影響研究結(jié)果的可信度。④針灸、推拿、針刀、內(nèi)熱針的研究基于解剖的創(chuàng)新居多、體現(xiàn)中醫(yī)特色的偏少，如對于針刺手法的繼承和創(chuàng)新的研究報道甚少；重針輕灸現(xiàn)象明顯；正骨手法、針刀、內(nèi)熱針對于其意外風(fēng)險的預(yù)防處理研究偏少，如旋轉(zhuǎn)手法是否適合所有CSA？針刀松解能否定點標準化以完全避免醫(yī)源性傷害？內(nèi)熱針局部麻醉時藥物濃度與量及患者耐受性如何把握？⑤治療無效病例的原因、解決方案極少有總結(jié)與研究。以上問題的解決將有利于CSA發(fā)病機制的統(tǒng)一，有利于CSA臨床與科研的進步及完善，有利于中醫(yī)藥診斷與治療CSA的標準與規(guī)范。

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