曾 慧 譚衛(wèi)華 劉健萍

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院麻醉科，南寧市 530011)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、取凈石率高、可反復(fù)多次操作的特點，對于復(fù)雜性結(jié)石尤其是鹿角形結(jié)石的處理優(yōu)勢明顯，成為取腎結(jié)石的首選手術(shù)方式[1]。全麻下行PCNL具有能減少患者體動、控制呼吸、血流動力學(xué)維持平穩(wěn)等特點，為手術(shù)順利完成創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)。經(jīng)過臨床實踐證明，即便是微創(chuàng)的腎鏡取石術(shù)，也同樣會引起患者術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)躁動及寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)[2]。躁動主要表現(xiàn)為：血壓升高、心率增快、興奮煩躁、定向力障礙、語無倫次，更有甚者合并攻擊行為，均會對患者的術(shù)后恢復(fù)造成影響[3]。右美托咪定為高選擇性α2受體激動藥，具有對呼吸抑制小、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、減少術(shù)后寒戰(zhàn)等作用，在預(yù)防與減少全麻術(shù)后躁動方面有顯著優(yōu)勢。故本研究探討右美托咪定對全麻下行PCNL的患者術(shù)后躁動的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2016年10月?lián)衿谛蠵CNL的患者40例，隨機(jī)分成右美托咪定組和對照組各20例。兩組性別、年齡、體重、病程、結(jié)石位置等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床確診為腎結(jié)石，病程2～26個月；②年齡26～71歲；③均為ASAⅠ～Ⅱ級；④無認(rèn)知功能障礙、精神病史、精神類藥物濫用史、嚴(yán)重肝腎功能異常，術(shù)前血尿常規(guī)未見異常；⑤能理解病情及手術(shù)方法，簽署手術(shù)及麻醉同意書。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有心、肺、腦功能不全；②術(shù)前血尿常規(guī)異常，合并泌尿系統(tǒng)感染；③有認(rèn)知功能障礙、精神病史、精神類藥物濫用史；④嚴(yán)重的肝腎功能異常者。

1.4 麻醉方法 術(shù)前30 min靜脈注射東莨菪堿0.3 mg，入室后接邁瑞9000多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳等指標(biāo)。所有病例均采用氣管插管全麻，給予咪唑安定2 mg，舒芬太尼0.4 μg/kg，維庫溴銨0.12 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg快速誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械控制通氣。呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10 ml/kg,頻率10～12次/min，吸呼比1 ∶2，氧流量2 l/min，二氧化碳分壓(PCO2)維持在35～45 mmhg。麻醉誘導(dǎo)氣管插管后，右美托咪定組開始泵注右美托咪定0.7 μg/kg(20 mL)，60 min泵完；對照組則泵注20 mL生理鹽水60 min泵完。同時維持麻醉，使用得普利麻3～5 mg/kg·h，瑞芬太尼0.15 μg/kg·min，七氟烷1%～2%，間斷(每隔30～40 min)靜注維庫溴銨0.04 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前30 min停止靜注維庫溴銨，手術(shù)結(jié)束前給予舒芬太尼0.2 μg/kg，手術(shù)結(jié)束后患者轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室進(jìn)行復(fù)蘇。在麻醉未清醒時吸凈口咽及氣管內(nèi)分泌物，減少對咽喉及氣道的刺激。當(dāng)患者出現(xiàn)自主呼吸，頻率15～20次/min；患者清醒、呼之能應(yīng)并能做指定動作(握手、點頭等)；咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射恢復(fù)；呼吸空氣3 min，血氧飽和度能維持95%以上可拔除氣管導(dǎo)管。拔管后觀察30 min，待患者完全清醒后送回病房。

1.5 術(shù)后處置 術(shù)中、術(shù)后患者出現(xiàn)心率下降(<50次/min)應(yīng)分次靜脈推注阿托品；出現(xiàn)血壓下降(<90/50 mmHg)應(yīng)靜脈推注麻黃堿或泵注多巴胺；術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)應(yīng)靜脈推注曲馬多；出現(xiàn)躁動應(yīng)予以充分鎮(zhèn)靜并制動。

1.6 觀察指標(biāo) ①記錄患者入室時(T0)、手術(shù)開始時(T1)、手術(shù)開始后15 min(T2)、手術(shù)開始后30 min(T3)、復(fù)蘇后氣管導(dǎo)管拔出時(T4)、拔管后15 min(T5)各時間點的收縮壓、舒張壓、心率及T4、T5時Ramsay鎮(zhèn)靜分級，在恢復(fù)室期間的躁動評分、寒戰(zhàn)的發(fā)生率。②記錄手術(shù)時間、麻醉恢復(fù)室(PACU)滯留時間、入PACU至拔管時間、入PACU至出現(xiàn)自主呼吸時間。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：1分：焦慮、激動或不安；2分：合作、服從及安靜；3分：入睡，僅對命令有反應(yīng)；4分：入睡，對輕度搖晃或大的刺激有反應(yīng)；5分：入睡，對傷害性刺激有反應(yīng)；6分：入睡，對上述刺激均無反應(yīng)。躁動評分(SAS)標(biāo)準(zhǔn)：1分：對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流或服從命令；2分：對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動；3分：嗜睡，語言刺激或輕輕搖晃可喚醒能做簡單指令動作，但迅速入睡；4分：安靜合作，無躁動；5分：煩躁或輕度煩躁，但能遵守口頭命令；6分：無法安靜，試圖吐出或咬氣管導(dǎo)管，不服從命令，需要制動；7分：試圖自行拔管或身體其他管道，在床上翻來覆去，有擊打醫(yī)務(wù)人員行為(5分以上為躁動)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；重復(fù)測量資料使用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各時間點生命體征比較 兩組的心率、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組的心率、收縮壓、舒張壓均有隨時間變化的趨勢(P<0.05)；分組與時間無交互效應(yīng)(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時間點生命體征比較 (x±s)

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、恢復(fù)室時間、拔管時間及自主呼吸時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s，min)

2.3 躁動評分比較 在恢復(fù)室期間，對照組躁動發(fā)生率為45.00%(9/20)，高于右美托咪定組的15.00%(3/20)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.286，P=0.038)。見表4。

表4 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分及躁動情況比較

2.4 寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較 對照組寒戰(zhàn)率為40.00%(8/20)，高于右美托咪定組的5.00%(1/20)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.961，P=0.005)。

3 討 論

全麻下行PCNL術(shù)后躁動的發(fā)生率較高，原因有以下幾點：①手術(shù)方面：大量沖洗液沖洗術(shù)野，導(dǎo)致患者熱量流失、體溫降低、復(fù)蘇期寒戰(zhàn)；手術(shù)時間過長，人工腎積水，沖洗液壓力過高，過多液體進(jìn)入體循環(huán)，組織內(nèi)液體超負(fù)荷，內(nèi)環(huán)境紊亂，術(shù)后患者意識淡漠、躁動、兩肺啰音等[2]。②麻醉方面：鄧立琴等[4]觀察全麻術(shù)后患者225例，發(fā)現(xiàn)不良刺激引起的躁動中，疼痛占99.44%，氣管導(dǎo)管占65.77%，心理應(yīng)激占15.55%，尿管刺激占11.11%，制動不當(dāng)占4.44%，其次為藥物因素、年齡等。系統(tǒng)地解決術(shù)后躁動問題包括很多方面，例如術(shù)前宣教告知、術(shù)中維持循環(huán)穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保暖、術(shù)后的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、術(shù)后處理寒戰(zhàn)等。

右美托咪定作為一種高選擇性的α2受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，使用的同時又不影響患者的呼吸，所以非常適用于PCNL術(shù)。作用機(jī)制可能為右美托咪定可通過激活腦干藍(lán)斑-中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體最集中分布的區(qū)域，引發(fā)維持非動眼狀態(tài)睡眠，類似自然睡眠但又易被喚醒；同時他又能抑制疼痛信號的上行傳導(dǎo)或抑制P物質(zhì)及其他傷害性肽類的釋放，從而起到鎮(zhèn)痛作用[5-6]。另有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定具有腎保護(hù)作用[7]，機(jī)制可能為：①右美托咪定的中樞抗交感作用，減少兒茶酚胺的濃度，致腎小球入球、出球小動脈擴(kuò)張，減小腎小球囊內(nèi)壓；②抑制應(yīng)激炎癥反應(yīng)；③增加腎血流；④利尿作用,有利于維持腎臟的正常功能，維持內(nèi)環(huán)境的平衡。在臨床麻醉中，筆者發(fā)現(xiàn)有些PCNL手術(shù)患者術(shù)前會合并隱匿型感染(血象、尿常規(guī)未見明顯異常)，手術(shù)刺激后患者會發(fā)生嚴(yán)重的感染，甚至感染性休克，危及生命。李聲宏等[8]研究發(fā)現(xiàn)在64例順利完成PCNL術(shù)的患者中，有21例發(fā)生SIRS，并不是所有發(fā)生SIRS的患者中段尿培養(yǎng)陽性，還與腎盂尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石尿培養(yǎng)陽性(鹿角形結(jié)石為甚)有關(guān)，由此可見PCNL術(shù)后引發(fā)的感染不容忽視，并且這一類的患者在ICU期間常常躁動不安，甚至有攻擊行為。 近來還有動物實驗研究[9]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可有效降低血漿中炎性介質(zhì)的生成，并降低CLP誘導(dǎo)的化膿性大鼠的炎癥，而且這種效應(yīng)與α2腎上腺素受體無關(guān),可能是與TLR4/MyD88/MAPK/NF-κB信號通路有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定有良好的預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的作用。在PCNL術(shù)中常規(guī)使用室溫下的等滲液進(jìn)行沖洗，時間長后患者體溫下降，蘇醒期發(fā)生寒戰(zhàn)的概率很高。研究[10]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能抑制寒戰(zhàn)的原因可能為：①使K+內(nèi)流，神經(jīng)細(xì)胞去極化，神經(jīng)沖動傳導(dǎo)減慢，進(jìn)而使體溫中樞敏感性降低；②右美托咪定抑制大腦體溫中樞，同時又作用于脊髓的α2受體，在脊髓水平抑制信號的傳入，從而抑制了寒戰(zhàn)的發(fā)生。同時，當(dāng)靶血漿右美托咪定的濃度達(dá)到0.4 ng/mL時，可使寒戰(zhàn)發(fā)生的閾值溫度降低2℃[11]。

右美托咪定的不良反應(yīng)包括心動過緩、血壓降低等。原因可能為：通過激動交感神經(jīng)末梢突觸前膜的α2受體抑制了去甲腎上腺素的釋放，降低體內(nèi)兒茶酚胺水平，從而使心率下降[10]。有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定在不同劑量的情況下使用如 0.5 μg/kg至1 μg/kg均能降低患者術(shù)后躁動的發(fā)生率且不會出現(xiàn)心動過緩、血壓下降等不良反應(yīng)[12-13]。本研究兩組各時間點心率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與給藥速度與藥物濃度相關(guān)。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用右美托咪定并不會延遲患者的拔管時間及PACU滯留時間。曹偉等[14]在右美托咪定用于小兒手術(shù)術(shù)后躁動的研究中也發(fā)現(xiàn)了這一點，與本研究結(jié)論相符。另有研究提到在耳鼻喉手術(shù)中，運用0.7 μg/kg的右美托咪定，在術(shù)后深麻醉下拔管，過程更平穩(wěn)，并且不會延長蘇醒時間，術(shù)后嘔吐的發(fā)生率也低于阿片類藥物組[15]。

由此可見，右美托咪定在全麻PCNL術(shù)中的使用，能減少患者術(shù)后躁動及寒戰(zhàn)的發(fā)生率，并且不延長術(shù)后拔管時間及復(fù)蘇室滯留時間。但仍需注意的是使用時應(yīng)緩慢泵注，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，必要時及時給予妥善處理。