周 文 龍 燕 易金容 劉 珺 黃桂明

(江西省贛州市人民醫(yī)院麻醉科，贛州市 341000)

隨著人口老齡化及基礎(chǔ)代謝病的增加，許多糖尿病患者大多高齡且合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，手術(shù)時(如下肢潰爛行清創(chuàng)或截肢術(shù))選擇一種對呼吸、循環(huán)影響小的麻醉方法至關(guān)重要[1]。超聲引導(dǎo)定位具有直觀準(zhǔn)確的特點，可以清晰地將臂叢神經(jīng)及其周圍組織的關(guān)系顯示出來，并能夠直觀地觀察麻醉用藥情況，可圍繞神經(jīng)進(jìn)行多位點阻滯，促使麻醉藥物完全包裹神經(jīng)，達(dá)到很好的阻滯麻醉效果[2-3]。本研究觀察不同麻醉方法在老年糖尿病患者膝關(guān)節(jié)及以下手術(shù)中的麻醉效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2017年12月需行膝關(guān)節(jié)及以下手術(shù)的老年糖尿病患者40例，隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)組(A組)和椎管內(nèi)麻醉組(B組)，每組20例。其中A組男11例，女9例，年齡60～82(67.2±3.6)歲；手術(shù)種類：小腿截肢2例，腳趾截肢10例，腿部及足部清創(chuàng)封閉負(fù)壓引流8例。B組男12例，女8例，年齡61～81(67.4±3.8)歲；手術(shù)種類：小腿截肢2例，腳趾截肢9例，腿部及足部清創(chuàng)封閉負(fù)壓引流9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A組 采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合側(cè)入路腘窩坐骨神經(jīng)阻滯?；颊呷⊙雠P位，用左手食指觸到腹股溝韌帶及股動脈搏動，穿刺點為腹股溝韌帶下緣股動脈搏動外側(cè)0.5～1 cm處，用22 G長10 cm穿刺針刺入，在超聲引導(dǎo)下觀察針的走行并確定針尖位置，回抽無血后注入0.5%羅哌卡因15 mL，同時觀察藥液擴(kuò)散的情況；再行側(cè)入路腘窩坐骨神經(jīng)阻滯，小腿處以厚枕墊高，超聲探頭橫向掃描腘窩部(超聲束與坐骨神經(jīng)成90°)辨別坐骨神經(jīng)及其分支(脛神經(jīng)和腓總神經(jīng))，用22 G長10 cm穿刺針刺入，在超聲引導(dǎo)下觀察針的走行并確定針尖位置，回抽無血后注入0.5%羅哌卡因15 mL[4]。

1.2.2 B組 采用椎管內(nèi)麻醉，取L3～4或L2～3行腰硬聯(lián)合麻醉：給予0.5%布比卡因1.8 mL，并留置硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者麻醉前(T0)、麻醉后15 min(T1)、麻醉后30 min(T2)、麻醉后60 min(T3)時點的VAS評分、平均動脈壓(MAP)及心率(HR)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組MAP及HR比較 T0時，兩組MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1～T3時點，B組MAP、HR均顯著高于同時間點的A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者不同時點MAP比較 (x±s，mmHg)

表2 兩組患者不同時點HR比較 (x±s，次/min)

2.2 術(shù)后首次下床活動時間比較 B組術(shù)后首次下床活動時間為(3.96±0.67)d，明顯長于A組的(2.12±0.45)d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.283，P=0.026)。

3 討 論

對于老年患者，選擇一種對呼吸、循環(huán)影響小的麻醉方法至關(guān)重要，麻醉醫(yī)師常常需要考慮患者能否耐受麻醉，或者評估患者的心肺功能能否耐受手術(shù)，以減少術(shù)后并發(fā)癥[5-6]。目前，腰硬聯(lián)合麻醉廣泛應(yīng)用于下肢手術(shù)，其優(yōu)點為起效快及麻醉效果確切等。隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，使外周神經(jīng)阻滯操作的可視化成為可能，其優(yōu)勢在于：①超聲可精準(zhǔn)定位，減少穿刺次數(shù)，進(jìn)一步提高麻醉效果；②超聲引導(dǎo)使穿刺針更加接近神經(jīng)，且可多點注射，有利于局麻藥物分布均勻，縮短麻醉的起效時間和減少用藥量；③超聲引導(dǎo)阻滯可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。所以把超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯運(yùn)用于這類患者可以減輕患者術(shù)后并發(fā)癥和住院費用，經(jīng)濟(jì)效益和社會效益不可估量[7]。由于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、失血量大、術(shù)后滲血多，常需通過止血帶來減少術(shù)中出血，且上述因素均會誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。目前研究已證實[8]，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)可通過硬膜外麻醉給予有效抑制，但仍然無法避免對老年患者血流動力學(xué)的影響。

通過本研究表明，B組采用椎管內(nèi)麻醉，在T1～T3時間點的HR和MAP均顯著高于同時間點的A組。B組在T1～T3時間點的HR均顯著高于同組T0時間點；B組在T1～T3時間點的MAP顯著高于同組T0時間點。術(shù)后下床活動時間比較，B組術(shù)后首次下床活動時間明顯長于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合側(cè)入路腘窩坐骨神經(jīng)阻滯可以直視神經(jīng)結(jié)構(gòu)和局麻藥擴(kuò)散情況，減少麻醉藥的用量，從而提高了操作的準(zhǔn)確率和安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合側(cè)入路腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉適用于老年糖尿病患者膝部及以下各類手術(shù)，且該方法不會造成神經(jīng)干損害，無明顯的麻醉后遺癥和并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。