李家海 曾凡鵬 吳楊武

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院心內三科，欽州市 535000)

近年來，冠心病多采取經皮冠狀動脈腔內形成術或支架置入術進行干預，患者病死率已明顯降低，但術后冠狀動脈容易出現(xiàn)支架內再狹窄(ISR)等情況而影響預后。ISR成為影響經皮冠狀動脈介入(PCI)治療的主要難題，是心臟醫(yī)學研究的重點之一，但因其發(fā)生機制較為復雜，目前尚未明確[1]。本研究對382例接受PCI治療的老年冠心病患者的臨床資料進行分析，探討PCI術后ISR的發(fā)生情況及危險因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2018年1月在我院接受PCI治療的382例老年冠心病患者的臨床資料，其中男232例，女150例，年齡60～84(71.5±2.5)歲。入選標準：60歲以上確診為冠心??；在我院首次進行PCI治療。排除標準：介入手術完成后，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等情況判定手術失敗或干預情況不佳；未入院行冠狀動脈造影復查；臨床資料不全者。382例患者，共植入支架555支。

1.2 方法 所有患者均接受藥物洗脫支架PCI術。根據(jù)患者個人情況術前服用適量阿司匹林、氯吡格雷，術中精準計算肝素用量，確?？鼓Ч耐瑫r盡量減少肝素用量。術后需長期口服阿司匹林、氯吡格雷，其中阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d[2]。術后24 h內抽取靜脈血對其生化指標進行檢測。隨訪6個月，利用動脈造影對支架內部再狹窄情況進行檢查。動脈造影資料需經過2名或2名以上多年工作經驗的心內科醫(yī)師確認后方可對其狹窄情況予以確診，并對其發(fā)生率、狹窄位置、狹窄程度等情況予以分析，將出現(xiàn)ISR的患者作為研究組，未出現(xiàn)ISR的患者作為對照組。

1.3 觀察指標 ISR判定標準參考美國冠心病協(xié)會指南，再次狹窄面積在50%～75%判定為輕度，75%～90%判定為中度，90%以上為重度。如果患者行多支支架介入，則按照所有支架中情況最為嚴重的進行程度判定[3]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 ISR分布情況 382例患者行PCI，共植入支架555支，其中40例患者出現(xiàn)支架狹窄，其性別、年齡分布見表1。

表1 發(fā)生ISR的患者性別、年齡分布情況

2.2 ISR發(fā)生的單因素分析 單因素分析顯示，兩組在合并糖尿病、hsCRP>12 mg/L、支架數(shù)量、支架直徑、支架長度比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而在吸咽、合并高血壓、高血脂、高膽固醇、冠心病類型、病變部位方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 ISR發(fā)生的單因素分析 [n(%)]

2.3 Logistic回歸分析 多因素分析發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病、hsCRP濃度、支架直徑、支架長度、支架數(shù)量為ISR發(fā)生的獨立危險因素。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

PCI術在臨床已被廣泛應用，是冠心病臨床治療的首選方法。據(jù)統(tǒng)計，我國每年約有200萬冠心病患者接受PCI治療，但PCI也會給患者血管帶來一定的機械損傷，同時還是ISR發(fā)生的始動因素之一。ISR的發(fā)生直接影響到PCI的臨床效果。金屬裸支架的出現(xiàn)和應用將支架內在狹窄發(fā)生率降低至40%以下，大大提升PCI術的臨床療效。臨床研究發(fā)現(xiàn)，人群接受PCI治療后發(fā)生ISR概率大約仍有14%[4]。當前對ISR的預防和臨床治療工作都不夠完善，出現(xiàn)ISR一般使用支架內支架再植入術、支架內球囊擴張術進行二次治療，但治療效果并不理想，再次狹窄的發(fā)生率較高?；诖?，針對PCI建立ISR風險篩查體系，對ISR發(fā)生率進行早期評估，并使用相關預防干預措施將ISR率降低，提高PCI術的臨床療效，對冠心病患者的預后改善有積極意義[5]。

本研究顯示，382例行PCI術的患者共植入支架數(shù)555支，40例患者出現(xiàn)支架狹窄，占總介入患者的10.47%(40/382)，發(fā)生率仍處于較高水平，成為直接影響疾病預后的主要因素之一。研究發(fā)現(xiàn)男性患者再狹窄率高于女性(P<0.05)，但是多因素分析中發(fā)現(xiàn)年齡對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，不能作為介入術后再次狹窄的獨立危險因素。另外不同年齡段患者再狹窄發(fā)生率之間無明顯差異。

介入術后血管再次狹窄的發(fā)病機制較為復雜。研究發(fā)現(xiàn)，在介入手術過程中，因支架過長或直徑不適等外界原因，手術造成的機械性血管損傷，對再狹窄也有一定關聯(lián)性。內膜在修復、增生過程中受到損傷程度的影響，創(chuàng)傷程度越嚴重，內膜增生面積越大，恢復越緩慢，內膜增生是引發(fā)再狹窄的首要誘發(fā)因素[6-7]，通過激活凝血與溶血系統(tǒng)，促進微血栓集聚，導致術后出現(xiàn)ISR等情況。本研究Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，支架直徑、長度、數(shù)量以及患者合并糖尿病、超敏C反應蛋白(hsCRP)直接影響支架再次狹窄發(fā)生的概率。眾所周知，創(chuàng)傷性介入治療中糖尿病患者為首要排除對對象，但是因介入治療安全性越來越高，多數(shù)糖尿病患者選擇支架介入治療。本研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病是術后支架內再狹窄的主要影響因素，需在后期治療中予以重視。hsCRP水平作為影響介入術后支架內再次狹窄的因素，主要是因為hsCRP是炎性反應的主要標志物，對其水平進行分析可及時評估患者預后情況。CRP大量聚集于損傷部位，纖維酶原的活性受到減弱，造成血液凝結，支架內再次出現(xiàn)狹窄。另外支架長度及覆蓋面積應該符合病灶位置及對應情況，過長會造成血管損傷，擴大局部炎性反應，支架過小則對狹窄位置起不到任何功能性作用，血管內壁損傷更為嚴重[8]。

綜上所述，ISR在老年冠心病患者PCI術后的發(fā)生率仍處于較高水平，支架直徑、長度、數(shù)量等是影響再狹窄的危險因素；另外患者合并糖尿病、血超敏C反應蛋白水平處于較高濃度時也會影響再狹窄的發(fā)生率，應引起臨床重視，給予相應干預，減少再狹窄發(fā)生率。