鄧巧明 董陳誠 孔凡彪* 鄧洪強(qiáng) 王曉通

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸肛門外科，南寧市 530023；2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院普通外科、小兒外科，南寧市 530021；3 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科、外周血管外科，南寧市 530021)

急性闌尾炎在腹部外科中很常見，多伴有典型的臨床癥狀，確診并不困難，若給予及時(shí)地治療多不會(huì)給患者帶來生命之虞。但是部分存在解剖異常的異位闌尾炎的臨床癥狀并不典型，因此在第一時(shí)間作出明確診斷就需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本文對(duì)急腹癥中異位闌尾炎進(jìn)行觀察研究，以期為臨床提供經(jīng)驗(yàn)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為2013年5月至2018年5月我院收治的33例異位闌尾炎患者，其中男16例，女17例；年齡6～75歲，平均年齡36歲。多數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛，合并高熱，伴惡心嘔吐、腹瀉、肛門墜脹，體檢均有腹肌緊張及局部壓痛、反跳痛。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(12.6～15.4)×109/L，中性粒細(xì)胞比例76.6%～91.2%，C-反應(yīng)蛋白70.3～93.7 mg/L，總膽紅素27.1～48.7 μmol/L，直接膽紅素11.2～16.3 μmol/L，間接膽紅素17.6～22.4 μmol/L。

1.2 影像學(xué)檢查 彩超情況：①闌尾外徑大于6 mm；②闌尾管壁厚度大于3 mm，闌尾周圍系膜回聲增厚、增強(qiáng)；③病灶位于右下腹之外的腹部。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有明顯的急腹癥表現(xiàn)，局部腹痛明顯，且疼痛部位不在麥?zhǔn)宵c(diǎn)；可伴有惡心、嘔吐、食欲減退；早期發(fā)熱多在38℃以下，如合并壞疽、穿孔可出現(xiàn)高熱；查體有腹部固定而明顯的壓痛，可有局部肌肉緊張、腹膜刺激征等；如形成周圍膿腫、包塊，可在腹壁捫及壓痛明顯的包塊；實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、核右移。

1.4 手術(shù)方法 經(jīng)臍周建立氣腹后置入穿刺器及鏡頭，探查整個(gè)腹腔，尋找到病灶位置，明確診斷；根據(jù)病灶位置及鏡頭位置，按照等分三角原理，在臍孔兩側(cè)選擇2個(gè)操作孔，使兩操作臂夾角成直角。利用超聲刀鈍性、銳性相結(jié)合進(jìn)行闌尾周圍粘連分離，仔細(xì)分開周圍的小腸及大網(wǎng)膜，充分暴露闌尾及盲腸后，從闌尾末端逆行裁剪闌尾血管系膜，直至闌尾根部；用無損傷抓鉗輕輕夾闌尾根部，探查有無糞石嵌頓，并使糞石排入盲腸中，再利用絲線在闌尾根部進(jìn)行結(jié)扎，在距離闌尾根部0.5 cm處切斷闌尾，后將闌尾放入標(biāo)本袋中自操作孔取出。吸盡腹腔膿液后，用生理鹽水沖洗腹腔，根據(jù)腹腔污染情況放置引流管；關(guān)閉氣腹，縫合各穿刺孔，結(jié)束手術(shù)。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及腹腔膿液藥敏結(jié)果使用抗生素抗感染治療，適當(dāng)補(bǔ)液；根據(jù)ERAS原則鼓勵(lì)早期進(jìn)食、下床活動(dòng)，避免插尿管。術(shù)后注意觀察腹部疼痛情況，隔日更換腹部小切口敷料，如有引流管還應(yīng)觀察引流液性質(zhì)及量。

1.6 療效及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：全身及腹部癥狀消失，體溫正常，無腹痛，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞恢復(fù)正常；顯效：自覺癥狀基本消失，體溫正常，腹痛好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果趨于正常；無效：持續(xù)發(fā)熱，腹痛明顯，查體存在腹膜炎，腹腔引流液渾濁，有壞死組織引出。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中所見情況 所有患者均經(jīng)腹腔鏡下探查術(shù)后明確診斷，其中盆位闌尾炎8例(24.2%)，左位闌尾炎5例(15.2%)，高位闌尾炎13例(39.4%)，腹膜后闌尾炎 6例(18.2%)，盲腸壁內(nèi)闌尾炎1例(3.0%)，均行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為急性闌尾炎。

2.2 治療效果 所有病例經(jīng)過腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后恢復(fù)良好，其中手術(shù)時(shí)間為(20.5±5.5)min，術(shù)中出血量為(3.5±1.5)mL，術(shù)后肛門排氣時(shí)間為(18.5±4.2)h，住院時(shí)間為(3.32±1.35)d。

2.3 并發(fā)癥情況 33例患者術(shù)后均未發(fā)生腸瘺、切口感染、肺部感染、尿路感染及盆腔感染。

2.4 隨訪情況 經(jīng)過3個(gè)月的隨訪，所有患者均無復(fù)發(fā)，無腹腔、盆腔膿腫形成。有1例患者出現(xiàn)了腸梗阻癥狀，經(jīng)保守治療后緩解出院。

3 討 論

異位闌尾炎多表現(xiàn)為腹痛癥狀，可能是由于闌尾腔內(nèi)壓力增高，引起闌尾強(qiáng)烈收縮，從而通過內(nèi)臟神經(jīng)反射而發(fā)生腹部疼痛。但異位闌尾炎的腹痛癥狀缺乏急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛的典型表現(xiàn)，臨床上表現(xiàn)為腹部廣泛性疼痛，疼痛最劇烈的部位往往提示病變所在部位。當(dāng)炎癥滲出波及漿膜面和系膜時(shí)，壁層腹膜上的體神經(jīng)會(huì)受到炎癥的化學(xué)刺激，出現(xiàn)定位明確的反跳痛，該刺激同時(shí)引起腹壁肌肉反射性收縮，從而出現(xiàn)腹肌緊張，甚者可表現(xiàn)為板狀腹；疼痛可向會(huì)陰、右肩等部位放射。當(dāng)炎癥刺激到盆腔時(shí)，可出現(xiàn)尿路刺激、腹瀉、腰背部疼痛等癥狀。部分患者表現(xiàn)出食欲不振、惡心嘔吐等癥狀，可能與神經(jīng)反射性胃幽門痙攣有關(guān)。炎癥感染不可避免地會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等全身癥狀。

多年來，臨床多采用白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分類和C-反應(yīng)蛋白水平作為急性闌尾炎診斷的參考指標(biāo)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)>11.95×109/L診斷急性闌尾炎的敏感度、特異度分別為71.51%和77.27%，且具有較高的陽性預(yù)測值(96.24%)[1]。C-反應(yīng)蛋白是一種非特異的急性期炎性反應(yīng)標(biāo)志物。血清C-反應(yīng)蛋白>50 mg/L，并聯(lián)合參考白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比，可提高陽性預(yù)測值，尤其是對(duì)闌尾穿孔、壞死有較高的診斷價(jià)值[2]。近年來有研究[3]報(bào)道高膽紅素血癥對(duì)急性闌尾炎診斷具有較高特異度(66.11%)，其敏感度為55.92%。膽紅素升高與內(nèi)毒素進(jìn)入門脈系統(tǒng)破壞膽小管分泌膽汁的功能有關(guān)，其他指標(biāo)如膽紅素、平均血小板體積、凝血指標(biāo)等也可輔助診斷。

超聲診斷中，關(guān)鍵問題是要準(zhǔn)確定位異位闌尾炎的位置。臨床上可結(jié)合患者疼痛最明顯的部位來指引超聲檢查位置。超聲可通過測量闌尾外徑，觀察闌尾腔內(nèi)有無積液，探頭加壓時(shí)闌尾體積有無變化，闌尾內(nèi)有無糞石，闌尾壁血流信號(hào)是否增多，闌尾周圍有無積液以及闌尾周圍膿腫包塊是否形成等來診斷闌尾炎。超聲提示腫大闌尾內(nèi)徑越大(>6 mm)，闌尾周圍發(fā)現(xiàn)不規(guī)則片狀高回聲結(jié)構(gòu)越多，提示闌尾炎病變越嚴(yán)重，化膿性及壞疽性闌尾炎的檢出率也越高[4]。超聲在闌尾炎的診斷上，其敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比分別為78%、83%、4.6、0.27[5]。在異位闌尾炎的檢查中可遵循順序檢查，先找到升結(jié)腸，再找到回盲部，然后找闌尾，必要時(shí)可上下兼顧，擴(kuò)大探查范圍，聯(lián)合高低頻探頭來提高闌尾炎的檢出率。

CT在定位異位闌尾炎方面很有優(yōu)勢，直接征象為異常形態(tài)的闌尾，闌尾外徑腫大增粗，闌尾邊緣模糊。由于闌尾黏膜及黏膜下層炎細(xì)胞浸潤及水腫導(dǎo)致闌尾壁呈環(huán)周形增厚，部分表現(xiàn)為同心圓狀的高低密度分層結(jié)構(gòu)，密度接近于周圍肌肉組織；周圍脂肪組織密度增加，脂肪內(nèi)出現(xiàn)條索狀、條紋狀密度影，當(dāng)炎癥蔓延至腹膜后也可造成盲腸與腰大肌之間的脂肪間隙模糊。CT在診斷闌尾炎的敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然分別為91%、90%、9.1、0.1[5]。CT檢查對(duì)闌尾形態(tài)、直徑、走向、周圍腹膜的改變都接近于外科手術(shù)視野所見，對(duì)手術(shù)方案、手術(shù)入路、切口位置的選擇都提供了重要依據(jù)；另外CT還具有掃描速度快、受胃腸蠕動(dòng)偽影影響小、空間分辨率及密度分辨率都較高等優(yōu)點(diǎn)[6]。

異位闌尾炎一旦確診，原則上應(yīng)急診手術(shù)[7]。但異位闌尾炎存在諸多診斷難點(diǎn)，對(duì)診斷不明確的急腹癥患者，可暫時(shí)采取抗感染等保守治療并密切觀察，若出現(xiàn)病情加重或并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)盡早行腹腔探查。1889年McBurney介紹了經(jīng)典開腹闌尾切除術(shù)，但該術(shù)式存在切口感染、切口疼痛、腸粘連、腸梗阻、術(shù)后腸功能恢復(fù)慢、住院時(shí)間長等缺點(diǎn)[8-9]，尤其是對(duì)于異位闌尾炎，存在解剖結(jié)構(gòu)變異、切口多變等不利因素。因此針對(duì)異位闌尾炎，我們多推薦Semm[10]在1983年介紹的腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。在腹腔鏡下，可以對(duì)腹腔、盆腔全貌進(jìn)行探查，能最大限度探查腹腔各臟器，明確異位闌尾炎的診斷，并排除有無其他疾病導(dǎo)致的急腹癥，避免了假陽性闌尾的切除；尤其是對(duì)于腹腔的膿液，更可在直視下進(jìn)行沖洗，將隱蔽在褶皺里的剩余膿液徹底清除，大大減少了術(shù)后腹腔膿腫的形成概率，進(jìn)而減少了腸梗阻的形成。腹腔鏡闌尾切除術(shù)能避免切口感染、腹腔膿腫形成，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[11]，是一種安全有效的治療異位闌尾炎的辦法。除了部分腹膜后或盲腸壁內(nèi)的闌尾類型，其他異位闌尾炎的手術(shù)難度基本同正常位置急性闌尾炎的手術(shù)處理。異位闌尾炎的手術(shù)難點(diǎn)在于腹腔鏡探查，辨認(rèn)清楚周圍器官組織，作出明確診斷，然后根據(jù)闌尾位置、腹腔鏡鏡頭的位置，利用等分三角原理，選擇操作孔的位置，盡量使得鏡頭在兩把操作鉗的中間，這樣有利于術(shù)者在二維圖像上把握方向，操作更為方便。

總之，異位闌尾炎起病急，解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異，臨床表現(xiàn)不典型，存在診斷難點(diǎn)，但可借助白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分類、C-反應(yīng)蛋白、膽紅素、平均血小板體積、凝血指標(biāo)以及超聲或CT等影像學(xué)檢查協(xié)助診斷。腹腔鏡闌尾切除術(shù)可對(duì)該疾病進(jìn)行有效的治療。