鐘鳴亮 陳榮春 陳云生 葉書熙 陳 勤 劉 寧 盧志軍

(江西省贛州市人民醫(yī)院脊柱外科，贛州市 341000)

齒狀突骨折脫位會對寰樞椎穩(wěn)定性造成直接損害，導(dǎo)致急性或慢性遲發(fā)性高位脊髓壓迫, 嚴(yán)重威脅患者生命安全。依據(jù)Anderson分類，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分別為齒狀突尖端骨折、基底骨折、樞椎體部位骨折，其中最難愈合的為Ⅱ型骨折[1]。C臂透視下空心加壓螺釘固定是臨床治療此類骨折的主要手段，但因上頸椎特殊的解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)操作難度大等因素的影響，而且存在需多次進行透視，無法準(zhǔn)確確定進針角度和進針點，手術(shù)時間長且難以估計空心螺釘長度和直徑等問題。而在此治療基礎(chǔ)上輔以3D打印定位導(dǎo)板，可取得理想的治療效果[2]。本研究選擇本院收治的62例AndersonⅡ型齒狀突骨折患者為研究對象，觀察3D打印定位導(dǎo)板在其中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月至2018年2月我院收治的AndersonⅡ型齒狀突骨折患者62例，均符合齒狀突骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)X線及CT檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①Anderson Ⅰ型、Ⅲ型患者；②骨折移位在5 mm以上或成角在10°以上；③合并椎管狹窄、鄰近骨折，屬于難復(fù)型寰樞關(guān)節(jié)脫位或無法配合者。利用抽簽法將患者分為對照組和試驗組，每組31例。其中對照組男20例，女11例，年齡24～67(46.3±2.5)歲；交通傷15例，壓榨傷5例，墜落傷11例；試驗組男21例，女10例，年齡25～68(47.2±2.6)歲；交通傷17例，壓榨傷4例，墜落傷10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知曉研究目的，自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 試驗組 ①個體化3D打印技術(shù)[5]：提取樞椎CT掃描結(jié)果和數(shù)據(jù)，對患者樞椎的三維模型進行初步建立，對樞椎3D打印全真模型并在Pro-E軟件中模擬設(shè)計出安全釘?shù)榔ヅ涞膶?dǎo)針定位圓柱帽和空心導(dǎo)向管，建立與樞椎椎體前緣貼合的基座，利用3D打印技術(shù)制作出導(dǎo)板(圖1、圖2)，根據(jù)患者具體情況，制定手術(shù)方案進行，實施預(yù)手術(shù)[6]。②手術(shù)步驟：選擇全麻仰臥體位，頭頸保持后伸，并對顱骨進行牽引，以透視結(jié)果對齒狀突骨折接近或已經(jīng)解剖復(fù)位進行確定；在甲狀軟骨關(guān)節(jié)水平處作一橫切口，在頸闊肌下進行分離操作。切開胸鎖乳突肌前緣直至頸深筋膜處，分離并牽開保護頸動脈鞘和內(nèi)臟鞘，透視下對C2-3椎間隙進行確認(rèn)，將C2-3椎前筋膜顯露并切開，安裝定位導(dǎo)板，將導(dǎo)針自定位導(dǎo)板從C2椎前緣正中鉆入，C臂機透視確保導(dǎo)針處于矢狀面與冠狀面的齒狀突中軸線上，直到抵達(dá)齒狀突頂部。拆除定位導(dǎo)板，順著導(dǎo)針利用空鉆頭開路后，以絲攻沿進行擴孔，順著導(dǎo)絲將預(yù)手術(shù)時確定好的中空加壓松質(zhì)骨螺釘擰入，頭端螺紋需超過骨折線位置，螺釘尾端需抵達(dá)樞椎體下緣。通過正側(cè)位透視對骨折復(fù)位滿意與否和螺釘位置是否良好進行確認(rèn)，將負(fù)壓引流常規(guī)置入并對切口進行逐層關(guān)閉。術(shù)后48 h將引流管拔除，做好頸圍保護后指導(dǎo)患者下床活動。

圖1 導(dǎo)板：A.為齒狀突后傾角；1.齒狀突；2.第二頸椎；3.第三頸椎；4.導(dǎo)向管；5.為定位板；6.第一通孔；7.第二通孔；8.定位條

圖2 3D導(dǎo)板模型

1.2.2 對照組 實施齒狀空心加壓螺釘置釘術(shù)，操作步驟和手術(shù)過程以《脊柱外科學(xué)》為參照，術(shù)后治療與試驗組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)及置釘準(zhǔn)確率。觀察術(shù)后融合效果，包括螺釘斷裂、松動發(fā)生情況和樞椎愈合情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 試驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、透視時間均少于對照組，置釘準(zhǔn)確率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 術(shù)后效果及并發(fā)癥情況 試驗組骨折愈合率顯著高于對照組，螺釘斷裂、松動發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后效果及并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討 論

齒狀突基底部比較細(xì)，皮質(zhì)骨較薄弱，且存在較多的松骨質(zhì)，骨折發(fā)生率高達(dá)10%～15%，且骨折后受到骨折移位、血供破壞、齒狀突和樞椎椎體間軟骨板殘留等諸多因素的影響，愈合難度大[6]。常規(guī)齒狀突骨折空心釘手術(shù)存在定位和操作不準(zhǔn)確的缺點，需要使用導(dǎo)針反復(fù)進行鉆入，加重齒狀突骨折移位。研究發(fā)現(xiàn)[7]，如果基底部出現(xiàn)骨折，術(shù)中反復(fù)置釘?shù)那闆r下會擴張釘?shù)?，增加?nèi)固定失敗率。另有文獻報道[8-10]，術(shù)前如果未進行充足規(guī)劃，選擇的螺釘大小不適宜，會增加骨折不愈合的發(fā)生風(fēng)險。一直以來，臨床對齒狀突骨折患者應(yīng)置入1枚還是2枚螺釘存在很大的爭議，即使術(shù)中采用了昂貴的導(dǎo)航技術(shù)，依然未對該問題進行妥善解決。

目前個體化3D打印技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于骨腫瘤、關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷、脊柱治療中，其通過術(shù)前直觀規(guī)劃，術(shù)中提供準(zhǔn)確的參數(shù)，可顯著提高手術(shù)成功率，促進術(shù)后骨折愈合。對Anderson ll型齒狀突骨折空心釘置釘術(shù)患者治療中輔助該項技術(shù)，優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：①對全真模型及定位導(dǎo)板進行打印后，可為手術(shù)安全性提供保障；3D打印的模型是按照1 ∶1制作而成的，可將骨折情況全方位還原出來，對全真模型開展預(yù)手術(shù)操作，可確保醫(yī)護人員充分了解正式手術(shù)流程，縮短手術(shù)用時；②術(shù)前規(guī)劃和打印骨折模式，明確個體化置釘導(dǎo)板與通道，可使手術(shù)精確度顯著提高，提高手術(shù)操作的安全性，降低手術(shù)難度；③在導(dǎo)板輔助下進行置釘操作，可顯著提高精確性，減少術(shù)中出血量，保障一次置釘成功，避免反復(fù)置釘和透視，防止醫(yī)患雙方攝入更多的輻射量；④可促進較好的融合，減少螺釘斷裂、松動而發(fā)生的危險[11-13]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，試驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、透視時間、術(shù)后螺釘松動、斷裂發(fā)生率均少于對照組，置釘準(zhǔn)確率和骨折愈合率均高于對照組(P<0.05)。提示AndersonⅡ型齒狀突骨折采用3D打印定位導(dǎo)板輔助空心加壓螺釘治療具有操作簡單方便、置釘準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、出血量少、骨折融合率高等優(yōu)勢，值得進一步推廣。