510630中山大學附屬第三醫(yī)院康復醫(yī)學科

2017年1月收治室管膜瘤術(shù)后氣管切開患者1例，經(jīng)過控制肺部感染治療，佩戴說話瓣膜訓練結(jié)合康復護理措施，1個月后順利拔除氣管套管，現(xiàn)將護理體會報告如下。

病歷資料

患者，女，42歲，吞咽言語困難伴四肢活動不靈活5個月余，2016年8月9日在外院行頭顱MRI診斷為室管膜瘤，于8月15日行手術(shù)治療，后患者左側(cè)肢體活動無力，四肢活動不靈活，氣管切開，失語，吞咽困難，為改善肺部功能，吞咽困難、肢體活動不利等問題于2017年1月16日來我科就診。臨床診斷：①腦室管膜瘤術(shù)后；-共濟失調(diào)-言語障礙-吞咽困難-ADL大部分依賴；②經(jīng)皮氣管切開狀態(tài)；③肺部感染；④營養(yǎng)不良。入院后胸部CT結(jié)果顯示：切管切開術(shù)后。雙肺見多發(fā)性結(jié)節(jié)狀、斑片狀實變影。右上肺后段小結(jié)節(jié)大小5 mm。肺中葉和下可見痰栓，肺下葉見空氣支氣管征，雙肺炎癥，雙胸腔少量積液?；颊哳i部活動尚可，右側(cè)面部下垂，較松弛。口腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)完整，下頜有不穩(wěn)定的張口運動。最長發(fā)音2 s，音質(zhì)震顫，明顯異常。自主咳嗽減弱，不能自主清嗓。胸式呼吸，28次/min，最長呼氣時間＜1 s。咽反射、嘔吐反射減弱，咳嗽反射較差。氣管切開留置套管，口水無法吞咽，氣管套囊上可吸出較多痰液。吞咽造影評估：口腔運送尚可，吞咽啟動明顯延遲，無鼻腔反流。進食稀流質(zhì)、濃流質(zhì)食物均可見較多誤吸，進食糊狀食物有明顯誤吸，會厭谷及梨狀竇較多殘留。經(jīng)多次反復吞咽不能完全清除殘留，咳嗽反射延遲，咳嗽力量欠佳，食物在食道上段推動較慢，中上段有大量殘留，下段有少量殘留。進食過程中環(huán)咽肌大部分開放(見圖1)。給予超聲引導下行雙側(cè)唾液腺及下頜下腺肉毒毒素注射以控制口水量，減少誤吸，抗感染、體位引流排痰、纖支鏡吸痰、MI-E咳痰技術(shù)治療、拔除胃管改為間歇插胃管注食等治療后，肺部感染得到控制，痰液量較前減少。

圖1 吞咽造影檢查

護 理

佩戴說話瓣膜護理：⑴評估：患者具備佩戴說話瓣膜的適應癥，意識清醒，有恢復語言交流的愿望，不能耐受用塞子堵住氣管；無佩戴說話瓣膜的禁忌癥。使用吞咽說話瓣膜評估表進行評估[1]，氣管套管管徑7.5 mm，佩戴Passy-Muir說話瓣膜(見圖2)，佩戴瓣膜前患者血氧飽和度維持在90%～93%，心律109次/min，主觀反映尚可。初次佩戴試配戴5 min，血氧飽和度下降致86%，心率上升到111次/min，患者嘴唇有輕度紫紺，有痛苦面容，遂拔除說話瓣膜，30 s內(nèi)患者血氧飽和度恢復到93%，心率維持在110次/min左右。⑵準備：向患者及家屬做好充分的解釋，如說話瓣膜是如何起作用的；放置瓣膜時可能發(fā)生的問題、意外及原因[2，3]。簽知情同意書。物品準備：Passy-Muir說話瓣膜(美國)、供氧系統(tǒng)、負壓吸痰系統(tǒng)、一次性吸痰包、血氧飽和度監(jiān)測儀、訓練工具等。⑶佩戴說話瓣膜步驟：首先協(xié)助患者擺放正確體位，通常取半臥位，床頭至少抬高45°以上。給與患者吸痰，吸痰的順序以此為經(jīng)氣管套管、口腔吸痰、聲門下，吸完痰后，給與氣囊緩慢放氣，用注射器將氣體從套管抽出至球囊變扁，必需確保氣囊完全放氣(見圖3)，氣囊放氣時注意觀察患者有無咳嗽等反應。氣囊放氣后，需再吸1次痰，保持氣管通暢。接著操作者用1手食指、拇指固定氣管套管，另一手將瓣膜放置在套管入口處并順時針輕輕旋轉(zhuǎn)。因瓣膜沒有鎖扣，在咳嗽等情況下，可能會突然掉下，需要輕輕旋轉(zhuǎn)確保固定，另外還需將連接瓣膜的塑料帶子扣在氣管套管固定繩上，以免脫落被污染或找不到[1]。⑷觀察：安裝完畢后，要求患者發(fā)聲，以評估聲門上氣流大小。佩戴說話瓣膜后，患者能夠說出簡單的句子，語音較低，帶嘶啞音，中間有停頓?；颊呱袂?、呼吸、脈搏、血壓以及血氧飽和度等均保持相對平穩(wěn)，氧飽和度保持在90%以上。⑸緊急處理：佩戴說話瓣膜過程中，有可能會出現(xiàn)下列緊急情況，處理措施如下：①出現(xiàn)呼吸困難、窒息癥狀，立即拆除瓣膜；②不能發(fā)聲、說話或聲音過低，可能跟聲帶反常運動、肌張力障礙、聲帶萎縮、聲帶麻痹有關(guān)，應給與呼吸訓練，必要時手術(shù)治療。③氣囊已放氣，仍聽到氣管狹窄音，可能因為氣囊占據(jù)空間過大，氣管壁與氣管套管外壁間隙過小，痰痂占據(jù)氣管壁與氣管套管外壁間隙，氣管套管管徑太大等，應給與換管，積極稀釋痰液吸出等處理。④血氧飽和度不穩(wěn)定，如下降迅速，馬上拔除瓣膜，給予吸氧，如在80%以上，但較穩(wěn)定，可進行呼吸訓練并觀察后進行下一步處理。⑤呼吸功能不協(xié)調(diào)、急促，進行呼吸訓練，口鼻呼氣訓練[1]。⑹注意事項：①指導家屬嚴密監(jiān)護那些不能自己拔掉該裝置的兒童和成年患者。②拔掉瓣膜時，注意保護瓣膜和氣管切口。③晚上睡覺一般不佩戴說話瓣膜。④將瓣膜放在盒子中用生理鹽水泡洗后取出，陰干。⑤禁忌用熱水洗或高溫消毒，禁用電吹風風干；慎用消毒水清洗。⑥注意未經(jīng)醫(yī)護人員允許，家屬不能私自給與患者佩戴說話瓣膜[4]。

一般護理：①口腔護理：患者因吞咽、咳嗽反射障礙，食物殘渣及唾液等清除能力下降，更易導致誤吸，進而發(fā)生肺部感染。因此，必須加強口腔護理，給與患者每天3次負壓沖洗式刷牙[5]。②防止食物反流及誤吸：長期留置胃管有引起食管-咽喉返流的危險，經(jīng)評估后，患者具備間歇置胃管注食的適應癥，為防止食物返流及誤吸，給予患者拔除胃管改為間歇置胃管注食，即將營養(yǎng)管經(jīng)口腔插入胃從而為患者進行管飼注食，管飼后拔除營養(yǎng)管。同時給予患者制定注食計劃，包括注食的體位，時間，總量，速度等。③促進患者的痰液排除：定時對患者進行翻身叩背，促進痰液排出，給予機械震動排痰每天兩次，安排在早晨空腹或餐后兩小時進行。指導患者使用有效咳痰技術(shù)進行痰液排除，按需給予吸痰。吸痰時除了常規(guī)的經(jīng)氣管套管、口腔、鼻腔吸痰外，還需注意經(jīng)聲門下吸引管吸出聲門下痰液。

圖2 佩戴吞咽說話瓣膜

吞咽呼吸訓練：①吹哨子練習：增加呼氣流量，15次/d。②呼吸訓練器練習：傾斜與水平面呈30°吹呼吸訓練器1個球，10次/組，2組/d。③腹式呼吸訓練：運用吹氣誘發(fā)訓練作腹式呼吸訓練，最大的吹氣動作，深吸氣腹式呼吸，10次/組，共1組。④發(fā)聲笛練習：促進呼吸與發(fā)聲時聲門閉合。含住發(fā)聲笛發(fā)“嗚”音，維持5～10 s，8個/組，3次/組，2組/d。

結(jié) 果

1個月后，除了睡眠時間外，患者能持續(xù)佩戴說話瓣膜，血氧飽和度93%以上，呼吸平順，主觀感覺好。語言功能得到很大回復，能進行簡短的對答，緩慢朗讀古詩?？谇患皻夤軆?nèi)分泌物明顯減少，能經(jīng)口吐出口腔分泌物，間中可經(jīng)口咳出氣管內(nèi)痰液。呼吸功能得到明顯的提高。經(jīng)吞咽康復團隊討論后，給予氣管套管試堵管數(shù)小時，患者能夠耐受，生命體征保持平穩(wěn)，血氧飽和度保持在90%以上，血氣分析結(jié)果基本正常，順利拔除氣管套管。

討 論

患者配戴說話瓣膜后，能夠恢復言語交流功能。在表達意愿需求、醫(yī)患交流、病情診治等方面有著巨大作用。通過與患者直接交談，醫(yī)護人員能更好了解患者情況，及時給予正確處理。同時也可提高患者及家屬的信心。

綜上所述，佩戴說話瓣膜不僅能改善氣切患者的言語能力減少誤吸肺部感染風險、增進患者自信社交能力，還能有效的改善呼吸功能，確保生命的安全。