653300云南省玉溪市元江縣人民醫(yī)院

隨著社會(huì)人口的老齡化，髖部骨折的發(fā)病率逐年上升，其中以＞80歲老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率上升最明顯，這與老年人數(shù)增加有關(guān)[1]。盡早對(duì)該類型骨折進(jìn)行手術(shù)治療已成為大多醫(yī)生的共識(shí)，但運(yùn)用何種治療方式，是否采用人工關(guān)節(jié)置換仍存在爭(zhēng)議[2]，本文選取2010年3月-2015年12月收治的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者177例，對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析，比較兩種方法的治療效果，探討治療高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的合理治療方式。

資料與方法

2010年3月-2015年12月收治高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者177例，均已行X線檢查確診。其中男82例，女95例；年齡75～96歲，平均85.5歲；左側(cè)97例，右側(cè)80例；股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療93例，人工關(guān)節(jié)置換84例。兩組的受傷原因均為行走時(shí)摔倒所致。按Evans分型，兩組均為不穩(wěn)定型骨折。關(guān)節(jié)置換組：ⅢA型40例，ⅢB型37例，Ⅳ型7例；內(nèi)固定組：ⅢA型34例，ⅢB型50例，Ⅳ型9例。兩組骨折類型構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2檢驗(yàn)，P＞0.05)，見(jiàn)表1。

在術(shù)前對(duì)患者行骨質(zhì)疏松測(cè)定，根據(jù)X線singh指數(shù)分度：Ⅲ度50例；Ⅱ度98例；Ⅰ度29例。對(duì)患者術(shù)前的健康狀況進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)病情評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者的健康狀況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2檢驗(yàn)，P＞0.05)，見(jiàn)表2。

植入材料：內(nèi)固定組：創(chuàng)生股骨近端抗旋髓內(nèi)釘。關(guān)節(jié)置換組：加長(zhǎng)型骨水泥柄。

手術(shù)方法：內(nèi)固定組采用閉合復(fù)位，近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定。而人工關(guān)節(jié)置換組則利用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，進(jìn)行人工股骨頭置換。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。

主要觀察指標(biāo)：①術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間；②術(shù)后下地時(shí)間；③骨折愈合時(shí)間；④術(shù)后及隨訪期間并發(fā)癥情況；⑤術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能；⑥平均住院日；⑦平均住院費(fèi)用。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。以(±s)表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)；以率(%)表示計(jì)數(shù)資料，用2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間：內(nèi)固定組75.94～99.58 min，平均(87.76±11.82)min；與內(nèi)固定組相比，關(guān)節(jié)置換組平均縮短13.32 min，平均(74.44±14.09)min。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)中出血量：當(dāng)血紅蛋白下降到90 g/L時(shí)或紅細(xì)胞壓積下降到27%以下對(duì)患者進(jìn)行輸血。內(nèi)固定組術(shù)中平均出血量5.8%/weight，而人工髖關(guān)節(jié)置換組4.3%/weight，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后下地時(shí)間：內(nèi)固定組30.69～36.35 d，平均 (33.52±2.83)d；關(guān)節(jié)置換組平均較內(nèi)固定組縮短25.85 d，平均(7.67±1.72)d。比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

療效結(jié)果：①全部骨折均在24個(gè)月隨訪時(shí)間內(nèi)達(dá)到骨性愈合；②隨訪期間：內(nèi)固定組肺部感染加重9例，心臟衰竭2例；死于慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作導(dǎo)致呼吸衰竭3例，死于腦血管意外1例。人工股骨頭置換組肺部感染加重1例，心臟衰竭1例；死于肺部感染合并呼吸衰竭1例，死于腦血管意外1例。未出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)和內(nèi)固定失效等情況，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③術(shù)后并發(fā)癥情況：術(shù)后住院期間，內(nèi)固定組肺部感染加重12例，心臟衰竭5例，經(jīng)與內(nèi)科合作治療后，均得到緩解；術(shù)后疼痛25例。關(guān)節(jié)置換組下肢深靜脈血栓1例，肺部感染加重3例，心臟衰竭1例，經(jīng)與內(nèi)科合作治療后，均得到緩解；術(shù)后疼痛10例，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；④按照Harris療效評(píng)定：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；⑤平均住院日：內(nèi)固定組(22.71±2.41)d，關(guān)節(jié)置換組(19.95±3.66)d，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；⑥平均住院費(fèi)用：內(nèi)固定組(32874.40±2844.16)元，關(guān)節(jié)置換組(27525.65±3628.15)元，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

例1：患者，男，80歲，跌傷致左髖活動(dòng)受限17 h入院。入院后結(jié)合患者致傷機(jī)制、既往病史、術(shù)前X線片，診斷：①左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans分型：Ⅲ型；②腎功能不全；③陳舊性肺結(jié)核。在硬膜外麻醉下行左側(cè)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后療效評(píng)價(jià)為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料，見(jiàn)圖1～3。

表1 術(shù)前骨折分型和手術(shù)方式[例(%)]

表2 術(shù)前健康狀況評(píng)估(手術(shù)方式×ASA分級(jí))[例(%)]

圖1 術(shù)前左髖關(guān)節(jié)正位片

圖2 術(shù)后左髖關(guān)節(jié)正位片

圖3 術(shù)后1年左髖關(guān)節(jié)正位片

討 論

高齡患者股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療，選擇內(nèi)置物不易松動(dòng)、可早期功能鍛煉、術(shù)式操作簡(jiǎn)單的手術(shù)方法是臨床醫(yī)師的共識(shí)。目前手術(shù)治療股骨粗隆間骨折有4種手術(shù)方式[3]：髓內(nèi)固定系統(tǒng)、釘板類、人工髖關(guān)節(jié)置換、多枚斯氏針或空心釘內(nèi)固定。經(jīng)臨床療效對(duì)比分析，髓內(nèi)固定系統(tǒng)、釘板類、多枚斯氏針或空心釘內(nèi)固定3類手術(shù)方法早期僅能讓患肢進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉，而人工股骨頭置換術(shù)不僅具有上述優(yōu)點(diǎn)，還能讓患肢進(jìn)行早期負(fù)重功能鍛煉。研究顯示[4-9]，對(duì)高齡患者股骨粗隆間骨折患者采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，不僅能快速緩解疼痛，令關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還可以達(dá)到讓患者早期下床活動(dòng)的目的，可減少骨折并發(fā)癥，使老年患者粗隆間骨折的病死率明顯降低，對(duì)于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、基礎(chǔ)性疾病多及健康狀況不理想、高齡、不穩(wěn)定型骨折、預(yù)期壽命短的患者更適用。

本組177例均是高齡伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，均是不穩(wěn)定型骨折。在骨折分型類似、基礎(chǔ)疾病類似、健康狀況相當(dāng)?shù)那闆r下，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、平均住院日和平均住院費(fèi)用，兩組間比較有顯著差異。骨折愈合時(shí)間、術(shù)后及隨訪期間并發(fā)癥情況和Harris評(píng)分兩組無(wú)明顯差異。

綜上所述，人工關(guān)節(jié)置換能減少臥床時(shí)間，早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，使患者盡快恢復(fù)到傷前的活動(dòng)能力。適用于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、基礎(chǔ)性疾病多、高齡、不穩(wěn)定型骨折以及健康狀況不理想、預(yù)期壽命短的患者，作為高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療方法，其較合理。