文/王雪

1 綜述

圓錐角膜是一種以角膜擴張為特征，致角膜中央部向前凸出呈圓錐形及產(chǎn)生高度不規(guī)則近視散光和不同視力損害的原發(fā)性角膜變性疾病。圓錐角膜造成的角膜散光、角膜后彈力層破裂后角膜水腫、角膜瘢痕等問題，嚴重威脅患者的視力[1]。其可以是一種獨立的疾病，也可以是多種綜合征的組成部分。其多發(fā)生于青春期前后，不伴有炎癥。晚期會出現(xiàn)急性角膜水腫，形成瘢痕，視力嚴重受損。

臨床分級（Robertson，1989）：

0級：無圓錐；

Ⅰ級：裂隙燈下未見明顯圓錐，但可用視網(wǎng)膜檢影及角膜曲率計檢查發(fā)現(xiàn)；

Ⅱ級：角膜內(nèi)面凹度增加，角膜基質(zhì)出現(xiàn)Vogt條紋線，但未出現(xiàn)瘢痕；

Ⅲ級：角膜基質(zhì)有Vogt條紋線，角膜中央有瘢痕，圓錐頂端明顯變??；

Ⅳ級：已施行穿透性角膜移植手術。

2 案例分析

2.1 病例1

陳某，女，2004年發(fā)現(xiàn)雙眼圓錐角膜，發(fā)現(xiàn)時年齡18歲。

初診：

最近半年感覺視力不佳，左眼明顯。

眼前節(jié)檢查：OD：角膜透明，球結(jié)膜充血（+）；

OS：角膜基質(zhì)層輕混濁，基質(zhì)層條紋。

前房晶體均未見明顯異常。

屈光檢查：OD：-4.00-8.00×40，矯正視力0.3；

OS：無法提高視力，裸眼視力0.05。

眼軸： OD：25.94mm；

OS：26.05mm

角膜地形圖，如圖1-1：

圖1-1

右眼為中度圓錐角膜，左眼為重度圓錐角膜。2004年鏡片處方：

OD：7.65/-3.00/8.8，矯正視力0.8；

OS：月拋；BC：8.8 -2.25D+ EO，7.2/-3.00/9.5，矯正視力0.5。

鏡片處方：

圓錐 RGP OD：-8.00/7.2/8.8，矯正視力0.8；

OS：-13.25/6.3/8.8，矯正視力0.4。

2018年2月復查：

眼前節(jié)：雙眼角膜局部有斑翳，前凸變薄。

戴原鏡片矯正視力：OD：0.7

OS：0.4

OCT前節(jié)，如圖1-2：

圖1-2

角膜地形圖，如圖1-3：

圖1-3

眼軸：OD：26.31mm；OS：26.16mm

試戴：圓錐RGP

OD：-7.00/7.2/8.8，追加-1.00D，矯正視力0.8-；

OS：-13.00/6.3/8.8，追加-0.50D，矯正視力0.4。

熒光染色圖，如圖1-4：

圖1-4

OD：配適狀態(tài)良好，染色均勻，位正，活動度適中；

OS：中央接觸，周邊翹起 ，說明鏡片需要略微收緊。

試戴：

OS：-13.00/6.2/8.8，追加-1.00D，矯正視力0.4。

熒光染色圖如圖1-5：

圖1-5

OS：配適狀態(tài)為三點接觸，中央虛接觸，周邊熒光稍多，活動度適中。

最終處方為：

圓錐RGP OD：-8.00/7.2/8.8

OS：-14.00/6.2/8.8

2.2 病例2

孫某，女，2013年發(fā)現(xiàn)雙眼圓錐角膜，發(fā)現(xiàn)時年齡18歲。

初診：

眼前節(jié)檢查：

OD：角膜前凸，瞳孔區(qū)角膜透明度差，結(jié)膜輕充血；

OS：角膜前凸，透明，結(jié)膜輕充血。

前房晶體均未見明顯異常。

淚膜：OD：Ⅲ級；OS：Ⅲ級

BUT：OD：5秒；OS：10秒

眼壓：OD：測不出；OS：8.9mmHg

角膜地形圖如圖2-1：

圖2-1

角膜內(nèi)皮細胞檢查，如圖2-2：

圖2-2

屈光檢查：OD：-5.25/-2.25×175 矯正視力0.4

OS ：-4.00/-1.25×95 矯正視力0.8

處方：Lucid RGP OD：7.55/-3.75/9.6 矯正視力0.8

OS：7.75/-4.25/9.6 矯正視力0.9

換鏡：2016年1月24日

眼前節(jié)：OD：角膜中央薄翳，透明度差；

OS：角膜前凸，透明。

處方：圓錐RGP，OD：-6.00/7.2/8.8

矯正視力0.8，鏡片三點定位，水平方向配適良好，垂直方向翹起較高。

熒光染色圖，如圖2-3：

圖2-3

換鏡：2018年3月8日

主訴：右眼戴片眼疼

眼前節(jié)檢查：OD：角膜中央薄翳；

OS：角膜前凸，透明。

角膜地形圖，如圖2-4：

圖2-4 -1 A超檢查

圖2-4 -2 OCT檢查角膜厚度

選擇Rose-K試戴片：

OD：7.2/-3.00/9.2，追加-3.00=0.7，三點接觸，但PC略高，活動度稍大，稍有異物感。

熒光染色圖，如圖2-5：

圖2-5

重新選擇試戴片：

OD：7.1/-3.00/9.2，追加-4.00D=0.7，鏡片三點接觸，PC正常，活動度正常，舒適度良好。

熒光染色圖，如圖2-6：

圖2-6

處方：

Rose-K RGP OD：7.1/-7.00/9.2

2.3 病例3

劉某，男，2011年4月發(fā)現(xiàn)雙眼圓錐角膜，發(fā)現(xiàn)時年齡16歲。

初診：

眼前節(jié)：OD：角膜前凸，角膜緣新生血管，透明度稍差；

OS：角膜前凸，角膜緣新生血管，透明；

OU：瞼結(jié)膜乳頭（+）。

淚膜：OU：Ⅲ級

角膜地形圖，如圖3-1：

圖3-1

處方：OD：7.5/-5.25/10.2

OS：8.3/-1.00/10.2

2018年3月11日復查

眼前節(jié)檢查：

OD：角膜前凸，可見Vogt條紋，薄翳，透明度差；

OS：角膜透明。

OCT測量角膜厚度，如圖3-2：

圖3-2

重新試戴鏡片：

OD：7.2/-7.75/10.4，矯正視力0.8，中央輕接觸；

OS：8.2/+0.50/10.6，追加-4.00D=0.9，三點接觸，鏡片下方翹起。

熒光染色圖，如圖3-3：

圖3-3

由于左眼水平方向配適良好，鏡片上下方翹起，需使垂直方向收緊配適，可增加TP設計，綜合考慮后，處方為：OD:7.2/-7.75/10.4； OS：8.2/-4.00/10.4 (TP=1.2)

取鏡時熒光染色圖，如圖3-4：

圖3-4

如圖3-4所見左眼的鏡片垂直方向仍然略翹起，TP值可增加至1.3 有可能看到更良好的配適。

訂制鏡片時，邊緣翹起的調(diào)整會大幅改善患者戴片的舒適度。

3 思考

圓錐角膜的病人在日常驗配過程中并不常見。一般在驗光時都很難提高矯正視力，并且屈光度變化較快。鑒別圓錐角膜，及早發(fā)現(xiàn)并妥善處理對控制患者的圓錐進展顯得尤為重要。由于角膜局部屈光力的陡然增加，框架眼鏡一般不能達到滿意的視力效果。普通的RGP鏡片只適合輕度圓錐角膜患者，希望向后壓迫圓錐，抑制其向前膨隆發(fā)展。中度及重度圓錐角膜如果配戴普通RGP與角膜形態(tài)不相匹配，容易在圓錐頂部產(chǎn)生瘢痕，影響視力。因此應該為患者選擇專用的圓錐設計RGP，不會對圓錐頂點部產(chǎn)生明顯的摩擦，矯正視力良好，而且患者可以耐受。

由于圓錐角膜的形態(tài)各異，每一個患者的角膜地形圖都是不同的，驗配RGP時經(jīng)常感到無從下手。首選試戴片可選用比角膜曲率測量平均K值陡0.20mm，電腦驗光儀無法測量出數(shù)值時，可以使用角膜地形圖中央3mm區(qū)域的模擬K值[2]。常規(guī)的圓錐試戴片不一定能滿足千變?nèi)f化的圓錐角膜配適，所以我們經(jīng)常還需要根據(jù)其配適特點進行相應的參數(shù)上的調(diào)整，來滿足患者個性化設計的需求。

對于圓錐角膜的病人一定要強調(diào)定期復查，要根據(jù)圓錐的變化適當調(diào)整鏡片。

此外，角膜膠原交聯(lián)術也是控制圓錐角膜進展的一種很有效的方法，通過交聯(lián)術可以增加角膜硬度，阻止視力進一步降低。術后配合使用RGP鏡片可以達到更理想的視覺效果。