梅穎

上海新虹橋國(guó)際醫(yī)學(xué)園區(qū)美視美景眼科中心業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，副主任醫(yī)師。天津醫(yī)科大學(xué)早稻田眼鏡職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校名譽(yù)校長(zhǎng)。國(guó)際角膜塑形學(xué)會(huì)資深會(huì)員（FIAO）、國(guó)際角膜塑形學(xué)會(huì)亞洲分會(huì)資深(SIAOA)會(huì)員、美國(guó)視覺訓(xùn)練和發(fā)展學(xué)會(huì)（COVD）會(huì)員。眼視光英才計(jì)劃“明日之星”成員?！吨袊?guó)眼鏡科技雜志》專欄作者?！吨新毥探佑|鏡驗(yàn)配技術(shù)》副主編，《斜弱視和雙眼視處理技術(shù)》編者。專著《硬性角膜接觸鏡驗(yàn)配案例圖解》《硬性角膜接觸鏡驗(yàn)配跟我學(xué)》《視光醫(yī)生門診筆記》《硬性角膜接觸鏡驗(yàn)配跟我學(xué) 第2版》。

在臨床工作中曾遇到這樣一個(gè)問題，8歲兒童前來眼科中心檢查，驗(yàn)光師為其作了快速擴(kuò)瞳驗(yàn)光，得到驗(yàn)光數(shù)據(jù)為-0.75D，驗(yàn)光師告知患兒家長(zhǎng)孩子屬于真性近視。家長(zhǎng)無(wú)法接受孩子近視事實(shí)，于是在藥效消失后又帶孩子去眼鏡店作了驗(yàn)光檢查，所得數(shù)據(jù)為1.0，眼鏡店告知孩子父母，孩子無(wú)近視現(xiàn)象，可以不用配戴眼鏡，于是，孩子的家長(zhǎng)跑來中心投訴，那么，遇到這樣的情況，該如何為家長(zhǎng)解釋呢？

一般來說，正確使用睫狀肌麻痹劑后，會(huì)將調(diào)節(jié)功能完全麻痹，而當(dāng)藥效消失后，被消除的基本的生理性調(diào)節(jié)張力也會(huì)恢復(fù)，所以理論上睫狀肌麻痹驗(yàn)光會(huì)比復(fù)光后驗(yàn)光更“正”一些，即近視度數(shù)會(huì)更低一些，但是臨床工作中的確會(huì)觀察到有相反的情況。到底是什么原因造成的呢？主要有以下幾點(diǎn)：

1 擴(kuò)瞳后瞳孔直徑變化造成屈光變化

使用睫狀肌麻痹會(huì)帶來瞳孔擴(kuò)大的效應(yīng)，瞳孔擴(kuò)大會(huì)造成眼球像差變大，引入高階像差，即使對(duì)屈光不正進(jìn)行全矯正，矯正視力也可能會(huì)下降。在臨床工作中，對(duì)于視力是1.5的人來說，進(jìn)行擴(kuò)瞳驗(yàn)光，視力也會(huì)下降。此外，隨著瞳孔的不斷變大，角膜周邊的屈光也需參與“工作”，這樣便造成了睫狀肌麻痹后度數(shù)發(fā)生了變化。

如圖1，角膜地形圖表現(xiàn)為周邊的角膜散光狀況，而中央部分角膜散光不大。這一類患者在進(jìn)行小瞳驗(yàn)光時(shí)，周邊有散光的角膜被瞳孔遮擋，不會(huì)對(duì)屈光成像產(chǎn)生影響，而當(dāng)瞳孔擴(kuò)大后，周邊的散光角膜就會(huì)參與屈光了，即表現(xiàn)為睫狀肌麻痹后散光變大，等效球鏡度變“負(fù)”（圖2）。

圖1 角膜中央散光小，周邊散光大

圖2 周邊角膜散光大的患者，擴(kuò)瞳后散光增加

同理，在患者存在角膜e值超高、圓錐角膜或不規(guī)則角膜的情況下，角膜中央和周邊的屈光狀態(tài)差異很大也會(huì)出現(xiàn)同樣的情況（如圖3）。

圖3 在角膜e值超高、圓錐角膜或不規(guī)則角膜的情況下，擴(kuò)瞳后屈光變化大

在臨床工作中會(huì)發(fā)現(xiàn)做過角膜塑形后的兒童就是最好的驗(yàn)證，塑形后擴(kuò)瞳再進(jìn)行客觀驗(yàn)光，這與小瞳主觀驗(yàn)光相比，可能就會(huì)出現(xiàn)比較大的差異。比較多見的情況是擴(kuò)瞳后電腦驗(yàn)光度數(shù)、散光度數(shù)都很大，但主觀驗(yàn)光發(fā)現(xiàn)患者需要的近視和散光度數(shù)都會(huì)比電腦驗(yàn)光的結(jié)果小。與此相似的，晶狀體也會(huì)出現(xiàn)這種情況。

總而言之，小瞳下只有中軸的屈光系統(tǒng)參與成像，散瞳后，中部及周邊的眼球屈光組織都會(huì)參與成像，二者的驗(yàn)光度數(shù)也會(huì)不同，這種差異與角膜地形圖、晶狀體周邊的形態(tài)甚至眼球的形態(tài)都有關(guān)系。而這些差別也可以通過角膜地形圖、像差分析等視覺質(zhì)量檢測(cè)設(shè)備來發(fā)現(xiàn)，這時(shí)就會(huì)出現(xiàn)睫狀肌麻痹驗(yàn)光的近視度數(shù)比常瞳還高的情況。所以，小瞳和散瞳后眼球的屈光度數(shù)可能是不同的，而且隨著眼球形態(tài)的不同，角膜、晶體、玻璃體、后極部鞏膜周邊形態(tài)都會(huì)不同，這也會(huì)導(dǎo)致二者的驗(yàn)光結(jié)果差異變大。但上述眼球中央和周邊屈光差異比較大的情況一般比較少見。

2 操作錯(cuò)誤

2.1 滴藥手法錯(cuò)誤

人眼的角膜非常敏感，容易造成刺激性的淚液分泌，滴藥時(shí)，如果直接對(duì)著角膜滴，很容易把藥水 “沖走”，這便會(huì)導(dǎo)致被吸收的藥劑量變少，達(dá)不到足夠的劑量效應(yīng)。而且眼藥水直接滴在角膜上，容易引起患者不適。正確的做法應(yīng)該是，叮囑患者將頭稍向后仰，眼向上看，操作者一手持棉簽將下眼瞼向下牽拉，充分暴露結(jié)膜囊，一手拿眼藥瓶，將藥液滴入下穹窿部，滴1滴為最佳（注意藥瓶口不要碰到患者睫毛，造成污染），滴多了反而容易刺激淚液分泌，藥物外溢，然后叮囑患者輕輕閉眼2～3min，并按壓眼角3～5min。

2.2 患者因素

患兒未充分配合，不讓滴藥水，這樣藥水未充分進(jìn)入到結(jié)膜囊時(shí)藥效未發(fā)揮。還有種情況，有些患兒淚液分泌較多，或者為正在哭泣的孩子“強(qiáng)制點(diǎn)藥”，點(diǎn)藥后，淚液就會(huì)稀釋了藥效。

2.3 滴錯(cuò)藥

滴錯(cuò)藥是非常低級(jí)的錯(cuò)誤，但也會(huì)發(fā)生。在日常工作中也會(huì)遇到醫(yī)生把氯霉素當(dāng)作睫狀肌麻痹劑點(diǎn)眼的情況。

2.4 不同睫狀肌麻痹劑的藥效、點(diǎn)藥次數(shù)和驗(yàn)光時(shí)機(jī)不同

不同的睫狀肌麻痹劑的使用方法和檢查時(shí)機(jī)不同，應(yīng)注意區(qū)分：

復(fù)方托吡卡胺滴眼液（如：美多麗-P）滴眼，5分鐘1次，每次1滴，共4次： 每次滴眼后囑閉眼，末次滴眼30分鐘后進(jìn)行檢查；

環(huán)噴托酯滴眼液（如：賽飛捷）滴眼，5分鐘1次，每次1滴，2～3次： 每次滴眼后囑其閉眼，末次滴眼30分鐘后檢查。該藥刺激性強(qiáng)，可以在滴藥前先使用表面麻藥滴眼1次，5分鐘后再滴賽飛捷；

1%阿托品眼液或阿托品眼用凝膠（如：迪善）滴眼，每日3次，連用3天共9次后進(jìn)行檢查。

不同睫狀肌麻痹劑對(duì)調(diào)節(jié)力的麻痹程度不同，有研究發(fā)現(xiàn)使用托吡卡胺滴眼液后還可能殘余2D～3D的調(diào)節(jié)力。也就是說，如果使用的是托吡卡胺，孩子還有可能在檢影或做電腦驗(yàn)光時(shí)出現(xiàn)“過矯”現(xiàn)象，即近視的度數(shù)會(huì)變高。

此外，個(gè)體對(duì)睫狀肌麻痹劑的起效時(shí)間也是有差異的。少數(shù)人對(duì)藥物不敏感，麻痹起效時(shí)間推后，而做驗(yàn)光時(shí)其實(shí)還有較多殘余調(diào)節(jié)，造成驗(yàn)光結(jié)果更偏近視。（筆者本人就是這種情況，在滴美多麗-P時(shí)，每5min一次，連續(xù)點(diǎn)藥8次，從第一次點(diǎn)藥后1h瞳孔才開始擴(kuò)大，調(diào)節(jié)才開始麻痹），所以如果在不同的醫(yī)院，用不同的睫狀肌麻痹劑，驗(yàn)光結(jié)果也會(huì)不同。比如在A醫(yī)院用的是托吡卡胺，驗(yàn)光結(jié)果是-2.00D，而在B醫(yī)院用了賽飛杰，驗(yàn)光結(jié)果可能會(huì)是-1.50D。

3 家長(zhǎng)對(duì)于驗(yàn)光的理解與醫(yī)生的認(rèn)識(shí)不同

從日常矯正的角度來考慮，家長(zhǎng)關(guān)注的問題是孩子的視力是否是1.0，需要多少光度的鏡片才能將矯正效果達(dá)到1.0，要戴多少度數(shù)的近視眼鏡等。在臨床上卻是有睫狀肌麻痹驗(yàn)光和常瞳驗(yàn)光的區(qū)分。睫狀肌麻痹驗(yàn)光反映的是眼球在非生理?xiàng)l件下（使用了藥物麻痹睫狀?。┑难矍蚯鉅顟B(tài)，是作為兒童屈光狀態(tài)的參考指標(biāo)，是兒童屈光發(fā)育的“基線”，而不是驗(yàn)光配鏡的標(biāo)準(zhǔn)。常瞳驗(yàn)光下給配鏡處方才是以配鏡為目標(biāo)的近視度數(shù)。矯正視力目標(biāo)不同時(shí)，處方也會(huì)有差異，比如：矯正到1.2需要-2.50D，而矯正到0.8只需要-2.00D，而家長(zhǎng)并不會(huì)區(qū)分二者的差別，只會(huì)認(rèn)為孩子的近視是200度。所以，應(yīng)該向家長(zhǎng)充分溝通，所謂的近視度數(shù)是在什么樣條件（擴(kuò)瞳/小瞳、矯正視力、足矯/欠矯）下的度數(shù)。

此外，近視度數(shù)和視力是有區(qū)別的，視力好不一定沒近視，家長(zhǎng)常常容易把二者混為一談。所以在為孩子進(jìn)行驗(yàn)光配鏡時(shí)，應(yīng)該與家長(zhǎng)做好充分溝通工作。

4 小結(jié)

睫狀肌麻痹驗(yàn)光的確偶爾會(huì)出現(xiàn)比小瞳驗(yàn)光更“負(fù)”，近視度數(shù)更高的情況。這與散瞳造成的屈光變化、使用的滴藥手法、睫狀肌麻痹劑、孩子的配合程度和家長(zhǎng)的溝通等方面因素有關(guān)。所以，在日常的臨床工作中，應(yīng)該盡可能去排除人為操作的因素，防治低級(jí)錯(cuò)誤的出現(xiàn)，同時(shí)和家長(zhǎng)做好充分溝通。

正常情況下，只要按規(guī)范流程做睫狀肌麻痹驗(yàn)光，其近視度數(shù)還是會(huì)比小瞳驗(yàn)光更“正”。