霍雨佳 石學云 陜西師范大學教育學院特殊教育專業(yè)碩士 西安 170368

坤坤，男，6 周歲。出生時被醫(yī)生診斷為發(fā)育遲緩。4 歲時進入邯鄲學院教育學院兒童教育康復中心進行康復訓練。

吃面條很困難，可以用筷子夾花生這類的東西，但是卻不能用筷子很利索的吃面條，吃面條時不會吸吮，也做不了咬斷的動作。平時在家吃面條的時候，基本都是家人喂或者弄斷后給他用勺子舀著吃。行為上伴有多動。呼吸支持不足，一口氣最多只能說三個字，還總是需要他人幫忙按住腹部才能出聲。呼吸與發(fā)聲不協(xié)調(diào)，軟起音，仍有許多不能發(fā)的音，如送氣與不送氣音及只有一個維度差異的音。聽注意力較好。

其母親懷孕四個月時，出現(xiàn)了頭昏，身體虛軟無力的癥狀，根據(jù)中醫(yī)建議吃中藥進行調(diào)理。其家族并無智力障礙和情緒障礙家族病史。

懷孕七個月時去醫(yī)院做彩超檢查，被醫(yī)生告知，該兒童腦發(fā)育不完善，小腦與正常兒童的相比發(fā)育異常。該兒童的某些粗大動作（尋找聲音的來源，翻身，爬，笑，坐）發(fā)育與正常兒童一樣，但是兩歲時仍不會站立，幫助其站立的時候腳無法支撐身體。兩歲時仍沒有任何言語表現(xiàn)，最基本的音都不會發(fā)，其母到了分娩日期因羊水一直未破醫(yī)生給其母親打了催產(chǎn)素，即使如此孩子還是不能出來，因此母當時已是高齡產(chǎn)婦，忍受不了疼痛，最后選擇了剖腹產(chǎn)。

評估

該兒童正在康復中心接受康復訓練，每天需要正常上課，考慮到孩子并不喜歡儀器，便決定主要采用主觀評估方式（即秒表）進行數(shù)據(jù)采集。考慮到秒表這種方式對孩子進行評估時，主觀性較強，誤差較大，故對數(shù)據(jù)取三位小數(shù)。鑒于該兒童多動，且極易興奮的特點，評估時我們盡量在五分鐘內(nèi)完成的評估。在選擇評估地點時，盡可能選擇在無人或他人出入極少的較安靜且安全的教室，選擇在孩子已吃好喝好的大課間或家長課堂（無老師上課的時間）進行評估與訓練。

最長聲時（MPT） ：是指測量一個人在深吸氣后，持續(xù)發(fā)單韻母/a/的最長時間。它反映了人在深吸氣后的最大發(fā)聲能力，是衡量言語呼吸支持能力的最佳指標之一。

最大數(shù)數(shù)能力（MCA）：是指一個人在深吸氣后，一口氣連續(xù)數(shù) “1”或 “5”的最長時間，主要反映呼氣和吸氣之間的協(xié)調(diào)性、言語時呼吸控制能力的大小和呼吸的穩(wěn)定性及呼出氣 流量與說話之間的協(xié)調(diào)性。

由于MPT 與MCA 均為衡量言語呼吸功能的最佳標準，且僅可找到MPT 的參考值，故只對MPT 表格中的數(shù)據(jù)進行了分析處理，而將MCA 中數(shù)據(jù)作為參考使用

根據(jù)以上評估結果可知：該兒童的呼吸為胸式呼吸且呼吸支持不足、呼吸與發(fā)聲嚴重不協(xié)調(diào)，對這三方面予進行干預。

一、呼吸方式異常的康復訓練

訓練目標：使患者建立正確的言語呼吸方式。由胸式呼吸過渡到言語呼吸。

方法：呼吸放松訓練即小熊操（基礎）、重讀治療法、生理呼吸訓練、生理呼吸過渡到言語呼吸的訓練、增加肺活量訓練、逐字增加句長訓練、停頓換氣訓練

具體方法如下：

(一）生理呼吸訓練：

生理呼吸的主要目的是將錯誤的胸式呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)楦故胶粑?。它通過不同的體位來讓患者體驗呼吸“暫?！钡倪^程，幫助患者建立正確的生理腹式呼吸方式，使患者能夠充分利用呼出氣流進行有效的發(fā)音活動。生理呼吸訓練要在一種舒適的狀態(tài)下進行。在訓練過程中，老師應仔細觀察兒童，并記下腹式呼吸開始的時間。如果有一項無法完成，則需要返回前項重新開始。

（二）生理呼吸到言語呼吸的過渡：

1.吸氣與呼氣發(fā)聲的有機結合訓練

2.擬聲訓練

（三）言語呼吸訓練

1.增加肺活量的訓練

2.逐字增加句長訓練

3.停頓換氣訓練

二、呼吸支持不足訓練方案

言語是口語表達的過程，通過呼吸、發(fā)聲、共鳴3 個系統(tǒng)的協(xié)調(diào)運動實現(xiàn)。具體過程為貯存在肺、氣管與支氣管內(nèi)的氣體，經(jīng)過規(guī)律的呼氣運動排出體外的過程中，在上呼吸道內(nèi)形成氣流，當該氣流到達聲門處時，經(jīng)過位于喉部的聲帶，帶動聲帶產(chǎn)生振動，行成一系列脈沖信號(聲門波)；通過聲道的共鳴作用，形成具有適當形態(tài)的聲波，最終由嘴和鼻發(fā)出言語信號(聲波)?？梢?，呼吸系統(tǒng)是言語產(chǎn)生的動力源，其核心為肺的運動。言語是在呼氣的過程中產(chǎn)生的。在言語過程中，需要瞬間吸入大量的氣體并維持平穩(wěn)的呼氣，用較小的氣流來維持足夠的聲門下壓，這種呼吸調(diào)節(jié)過程要求呼氣運動與吸氣運動之間相互協(xié)同和拮抗，即呼吸支持。因此，呼吸支持成為各種發(fā)音的基礎。言語呼吸不僅在吸氣時需要吸氣肌群主動收縮，而且在呼氣時也需要腹部肌群穩(wěn)健地收縮，以維持充足的聲門下壓，繼而支持發(fā)聲活動。

訓練目標：通過訓練讓兒童掌握正確的言語呼吸方式 并增加肺活量，呼氣均勻有力。

訓練方法：

1.增加肺活量的訓練

2.逐字增加句長訓練

3.停頓換氣訓練

三、呼吸與發(fā)聲不協(xié)調(diào)訓練

在言語過程中，不僅需要通過正確的腹式呼吸方式來獲取足夠的呼吸支持力量，而且還要能根據(jù)句式長短，靈活地調(diào)節(jié)呼出氣流量以及氣流速率，以形成良好的言語呼吸控制能力，如此才是做到了呼吸與發(fā)聲的協(xié)調(diào)。

分析與討論

在實施的過程中孩子的情緒問題是影響他康復的主要問題。孩子在情緒激動的時候言語呼吸的支持會減少，而平靜的時候言語呼吸會相對的增加。孩子不擅長使用言語表達自己的需要，而是習慣性的使用大喊大叫表達。主要困難是情緒問題的干預，由于是在言語訓練的過程中發(fā)現(xiàn)的，導致沒有及時的進行情緒行為干預，從而導致后期的言語訓練的效果差強人意，如果在我們實施言語訓練一段時間后進行情緒行為的干預，會整個打亂我們的訓練順序，而且會導致孩子的厭惡情緒。孩子不容易受控制，有可能一個細小的細節(jié)都會引發(fā)他的情緒問題，這需要慎重的選擇材料。由于環(huán)境和資源的限制，導致工具的受限，只能運用秒表去對其進行大致粗略的主觀測評，在此基礎上也對其用實時言語測量儀進行了一次客觀的測評。