任惠敏，蘇卓彬，楊永江，趙軼峰，王曉元，黃 迪，李曙光

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院胃腸腫瘤外科，河北張家口 075000)

目前，臨床根治性胃癌手術(shù)主要為全胃切除術(shù)，但由于手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)以及在一定時(shí)間內(nèi)禁食等原因?qū)е禄颊咴谛g(shù)后常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀況[1]。研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良已成為胃癌患者全胃切除術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，特別是患者出院后存在的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)對(duì)患者的生活質(zhì)量和康復(fù)造成嚴(yán)重影響[2]。家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(HEN)是一種新型的營(yíng)養(yǎng)支持方法，是指在家里面對(duì)患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)維持患者病情平穩(wěn)和營(yíng)養(yǎng)狀況的一種方法。近年來(lái)，家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于全胃切除患者出院后的營(yíng)養(yǎng)支持治療中，但家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在全胃切除患者應(yīng)用中的可行性目前報(bào)道較少。本研究對(duì)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院全胃切除術(shù)后行家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的胃癌患者的相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的可行性進(jìn)行研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院2014年2月—2018年2月收治的胃癌全胃切除術(shù)患者72例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組38例和對(duì)照組34例，其中觀察組男性患者21例、女性17例，患者年齡在51～72歲，平均年齡為57.8±3.2歲，腫瘤部位：賁門癌12例、胃體癌16例、胃竇癌10例；對(duì)照組男性患者18例、女性16例，患者年齡在50～72歲，平均年齡為57.9±2.8歲，腫瘤部位：賁門癌10例、胃體癌13例、胃竇癌11例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位等方面比較無(wú)顯著差異。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)所有患者經(jīng)胃鏡和病理診斷均為進(jìn)展期胃癌，術(shù)式均為全胃切除+食管-空腸吻合。(2)本研究均經(jīng)患者家屬知情同意并簽字。(3)伴有嚴(yán)重心肝腎及糖尿病、肺部感染患者除外。(4)伴有精神障礙性疾病及不能堅(jiān)持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者除外。

1.3 方法

所有患者術(shù)后均經(jīng)鼻空腸留置營(yíng)養(yǎng)管，營(yíng)養(yǎng)管放置深度在Treitz 韌帶以下20cm左右。術(shù)后48h經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液為全力能(紐迪希亞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030012)，具體為：第1天營(yíng)養(yǎng)劑量為250mL，滴速在20～40mL/h，以后每日劑量按250mL遞增至1 500mL左右，滴速逐漸增加至150mL/h，同時(shí)每日補(bǔ)充水和電解質(zhì)以維持液體平衡。患者出院時(shí)對(duì)照組34例患者拔除鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，觀察組出院后繼續(xù)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，全力能劑量每天維持在800～1 000mL，同時(shí)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，家庭營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間持續(xù)4w。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1一般營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) (1)觀察兩組出院時(shí)和出院后4w的體重變化和上臂圍情況。(2)觀察兩組出院時(shí)和出院后4w的總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)以及血紅蛋白(Hb)情況。

1.4.2生活質(zhì)量 出院后2個(gè)月通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查形式對(duì)患者的生活質(zhì)量情況進(jìn)行比較，主要包括(1)功能狀態(tài)(KPS)評(píng)分：主要評(píng)價(jià)患者機(jī)體功能，包括惡心嘔吐、腹脹腹瀉、反酸等內(nèi)容，分為10級(jí)，共100分，其中分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明功能狀態(tài)越好。(2)生活質(zhì)量指數(shù)(QLI)：主要分為身體感覺(jué)程度、日常生活處理、活動(dòng)能力、支持幫助和情感變化等5個(gè)方面，每方面以0～2分行3級(jí)評(píng)定，分值越高表明生活質(zhì)量越好。(3)EORTC OLQ-C30：主要包括功能領(lǐng)域以及總體健康狀況、癥狀領(lǐng)域以及其他單一條目等單項(xiàng)領(lǐng)域，經(jīng)計(jì)算后功能領(lǐng)域分?jǐn)?shù)越高提示功能越好，單項(xiàng)領(lǐng)域分?jǐn)?shù)越高提示各癥狀越重[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組體重變化和上臂圍指標(biāo)比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)比較，兩組出院時(shí)體重下降值和上臂圍測(cè)量值比較無(wú)明顯變化(P>0.05)，出院4w后觀察組體重下降值明顯低于對(duì)照組和上臂圍測(cè)量值明顯高于對(duì)照組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組體重下降和上臂圍比較

2.2 兩組血液系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

出院時(shí)兩組血清TP、ALB和Hb指標(biāo)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，出院后4w觀察組血清TP、ALB和Hb值均明顯高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)(表2)。

表2 兩組血液系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者出院后4w生活質(zhì)量比較

經(jīng)比較，觀察組KPS、QLI以及EORTC QLQ-C30中功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，但EORTC QLQ-C30中單項(xiàng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(表3)。

表3 兩組患者出院后4w生活質(zhì)量比較

3 討論

胃癌患者由于進(jìn)食困難和腫瘤對(duì)能量的長(zhǎng)期消耗導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，全胃切除術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)由于手術(shù)創(chuàng)傷打擊和上消化道失去正常的解剖和生理功能，出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，對(duì)患者出院后的預(yù)后和生活造成嚴(yán)重影響[4]。本研究中的家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液為全力能，該營(yíng)養(yǎng)液中的主要成分包括酪蛋白、膳食纖維、植物油以及各種礦物質(zhì)和必需的微量元素。酪蛋白中的肽類和氨基酸等氮源物質(zhì)能促進(jìn)腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，同時(shí)對(duì)機(jī)體內(nèi)所需的內(nèi)臟蛋白具有很好的補(bǔ)充作用[5]。植物油和膳食纖維能為機(jī)體提供生長(zhǎng)需要的脂肪酸和多糖，保持機(jī)體日常各種代謝和活動(dòng)所需的能量，對(duì)體重的維持具有重要作用[6]。本研究顯示，觀察組在出院后4w內(nèi)的體重下降值明顯低于對(duì)照組，而上臂圍測(cè)量值卻明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，各種血清蛋白指標(biāo)也明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要經(jīng)鼻空腸管道將食物直接送入空腸內(nèi)，避免了營(yíng)養(yǎng)液對(duì)吻合口和食管的刺激，減少了惡心嘔吐和反酸的發(fā)生機(jī)會(huì)[7]。營(yíng)養(yǎng)液中的膳食纖維、酪蛋白主要為各種水解產(chǎn)物，各營(yíng)養(yǎng)比例平衡，在腸道內(nèi)易于消化和吸收，大大降低了腹脹腹瀉和吸收不良的發(fā)生率[8]。研究顯示，對(duì)惡性腫瘤患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可使機(jī)體體力充沛，更好地完成各種日常生活活動(dòng)，良好的營(yíng)養(yǎng)支持在促進(jìn)康復(fù)的同時(shí)還能改善自身的生理和心理變化，患者疲勞、身體虛弱感覺(jué)逐漸消失，積極心里反應(yīng)和工作態(tài)度明顯增強(qiáng)[9]。KPS、QIL和 EORTC QLQ-C30 是臨床常用于評(píng)價(jià)上述生活質(zhì)量的指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組KPS、QLI以及EORTC QLQ-C30評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，EORTC QLQ-C30中單項(xiàng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，與文獻(xiàn)相符。

綜上所述，對(duì)胃癌全胃切除患者行家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯改善患者不良營(yíng)養(yǎng)狀況和提高生活質(zhì)量，安全性高，值得在臨床上推廣使用。◇