祝智俠，周之音，范桂娣，戴 婷，吳嬌嬌，張音韻，王麗英，李聞聞，白麗麗，施 洋

(1南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇無(wú)錫 214000；2上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200000；3北京大學(xué)濱海醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 300450)

直腸癌是臨床消化科常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤[1]，較易出現(xiàn)漏診、誤診等情況。直腸癌臨床治療以手術(shù)為主，但由于手術(shù)創(chuàng)面較大、部位特別，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多、住院時(shí)間延長(zhǎng)，不利于恢復(fù)[2]。為促進(jìn)患者康復(fù)需提供有效、及時(shí)的圍手術(shù)期護(hù)理，保證患者治療效果及術(shù)后康復(fù)。加速康復(fù)外科護(hù)理是隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變而出現(xiàn)的一種外科護(hù)理模式[3]，在臨床普外科護(hù)理中有積極意義。本研究探討加速康復(fù)外科護(hù)理在臨床直腸癌圍手術(shù)期的效果，以期為臨床直腸癌圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2014年9月—2018年2月期間南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市第二人民醫(yī)院收治的直腸癌手術(shù)治療患者共96例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，每組48例。對(duì)照組中男性28例、女性20例；年齡41～75歲，平均年齡55.3±2.42歲；體重46～87kg，平均體重53.6±3.21kg；48例中Dixon術(shù)式者39例、Miles術(shù)式者9例；觀察組中男性29例、女性19例；年齡40～75歲，平均年齡55.4±2.42歲；體重46～88kg，平均體重53.5±3.31kg；48例中Dixon術(shù)式者40例、Miles術(shù)式者8例。兩組患者的性別、年齡、術(shù)式等一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析顯示兩組差異不顯著，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后患者經(jīng)醫(yī)師診斷符合直腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均為擇期手術(shù)，且術(shù)中經(jīng)病理檢查確診，兩組患者術(shù)中麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛方法相同；(2)術(shù)前無(wú)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、腸道梗阻疾??；(3)患者及家屬自愿簽署知情同意書，報(bào)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重代謝性疾病、肝腎功能障礙、其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；(2)凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等可能影響治療效果、延長(zhǎng)住院時(shí)間者。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予直腸癌圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，觀察組患者在常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理基礎(chǔ)上接受加速康復(fù)外科護(hù)理。對(duì)照組患者術(shù)前3d進(jìn)行灌腸和流質(zhì)飲食，術(shù)前1d導(dǎo)瀉、常規(guī)留置胃管和導(dǎo)尿管、常規(guī)禁食禁水[5]；術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液、肛門排氣后流質(zhì)飲食，依據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)術(shù)后活動(dòng)。觀察組加速康復(fù)外科護(hù)理內(nèi)容如下：(1)術(shù)前干預(yù)，根據(jù)患者心肺功能、肝腎功能、血常規(guī)、生命體征等指標(biāo)評(píng)估患者直腸癌手術(shù)過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并提出針對(duì)性解決方案。為患者及家屬介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)，降低患者對(duì)手術(shù)恐懼，使患者以最佳狀態(tài)配合手術(shù)；術(shù)前應(yīng)用緩瀉劑取代灌腸，術(shù)前1d晚口服10%葡萄糖1 000mL，術(shù)前2h口服500mL葡萄糖。(2)術(shù)中干預(yù)，術(shù)中患者接受硬膜外持續(xù)麻醉，減少輸液量、做好水電解質(zhì)調(diào)控，對(duì)不手術(shù)部位毛毯[6]覆蓋以維持正常體溫(亦可使用加溫床墊或加溫氣體)。(3)術(shù)后干預(yù)，患者清醒后立即拔除尿管，注意觀察術(shù)后切口一般情況；鼓勵(lì)患者咀嚼口香糖有助于唾液分泌、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；鼓勵(lì)早期進(jìn)食、進(jìn)水(術(shù)后12h內(nèi)飲水150mL)，術(shù)后1d清流質(zhì)飲食500～1 000mL，分8～15次攝入，每次20～50mL；逐漸加量，術(shù)后2d 1 000～2 000mL流質(zhì)飲食，每次80～100mL攝入；術(shù)后3d根據(jù)患者一般情況添加稀飯、軟面條等[7]，逐漸過(guò)渡至普食。禁食-流食-普食轉(zhuǎn)變過(guò)程中注意觀察是否出現(xiàn)嘔吐、腸麻痹等情況。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，術(shù)后1～2d家屬或護(hù)理人員攙扶床邊活動(dòng)，術(shù)后3d走廊活動(dòng)，活動(dòng)量以不引起患者不適為主。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵止痛，并輔以音樂(lè)、分散注意力等方法。

1.3 觀察指標(biāo)

營(yíng)養(yǎng)情況指標(biāo)包括總蛋白、前白蛋白、白蛋白水平；康復(fù)效果包括尿管留置時(shí)間、首次排氣和排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、護(hù)理服務(wù)滿意度。并發(fā)癥主要包括尿潴留、肺感染、切口感染、血容量降低、口干、煩躁等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P<0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

如表1所示，術(shù)前兩組的總蛋白、前白蛋白、白蛋白水平未見(jiàn)顯著差異，術(shù)后觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)效果分析

如表2所示，觀察組患者的尿管留置時(shí)間、首次排氣和排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)效果分析單位：d

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)理服務(wù)滿意度比較

如表3所示，觀察組護(hù)理服務(wù)滿意度顯著高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)理服務(wù)滿意度比較

3 討論

伴隨加速康復(fù)外科的提出加速康復(fù)外科護(hù)理亦逐漸受到臨床重視，在國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院被逐漸推廣，受到臨床醫(yī)師、護(hù)士及患者和家屬的好評(píng)[8-9]。與常規(guī)護(hù)理相比，加速康復(fù)外科護(hù)理進(jìn)一步優(yōu)化臨床護(hù)理措施，能夠減輕患者痛苦、縮短臨床康復(fù)所需時(shí)間、促進(jìn)患者康復(fù)。廖萍等[10]發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理措施相比，加速康復(fù)外科護(hù)理具有促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，改善術(shù)后并發(fā)癥和營(yíng)養(yǎng)狀況作用。盧旦旦等[11]發(fā)現(xiàn)，加速康復(fù)外科護(hù)理在臨床結(jié)直腸癌患者手術(shù)治療后對(duì)患者康復(fù)有積極意義，在促進(jìn)肛門排氣、排便、緩解尿潴留方面效果良好，同時(shí)縮短患者住院時(shí)間。董久梅[12]發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌接受快速康復(fù)外科護(hù)理可顯著降低患者住院時(shí)間和輸液治療時(shí)間，早期床上運(yùn)動(dòng)通過(guò)重力變化和肢體壓迫對(duì)胃腸道功能恢復(fù)有積極意義，是早期進(jìn)食的重要基礎(chǔ)。

本研究發(fā)現(xiàn)，加速康復(fù)外科護(hù)理在直腸癌圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況和康復(fù)方面有積極意義。兩組術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)顯著差異，手術(shù)后對(duì)照組患者營(yíng)養(yǎng)水平波動(dòng)性大，觀察組則較為平穩(wěn)，因此術(shù)前不進(jìn)行清潔灌腸和長(zhǎng)期禁食，少量多次給予葡萄糖溶液口服，可有效降低手術(shù)對(duì)患者的不良應(yīng)激。觀察組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)早、并發(fā)癥少，與術(shù)后早期進(jìn)行活動(dòng)及早期進(jìn)食有關(guān)，早期恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和適當(dāng)功能鍛煉，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)和腸蠕動(dòng)，胃腸功能的恢復(fù)使患者經(jīng)口獲取機(jī)體提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，避免大量補(bǔ)液，對(duì)術(shù)后降低吻合口水腫、肺水腫有積極意義，促進(jìn)傷口早期愈合，縮短患者住院時(shí)間。有效、積極的康復(fù)狀態(tài)對(duì)患者安全度過(guò)圍手術(shù)期有重要意義，機(jī)體舒適促進(jìn)患者情緒穩(wěn)定，進(jìn)一步鞏固良好護(hù)患關(guān)系，積極配合臨床處理和護(hù)理干預(yù)。綜上所述，直腸癌手術(shù)治療圍手術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科護(hù)理，對(duì)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況和早期康復(fù)均有積極意義，同時(shí)提升患者滿意度，值得臨床推廣。◇