詹進(jìn)來，裘雅芬

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 杭州 310015)

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)是由于手術(shù)、刮宮、電灼和藥物腐蝕等原因而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷以及感染引起的子宮頸管、子宮內(nèi)膜和肌層粘連。宮腔粘連可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂，閉經(jīng)、繼發(fā)不孕、再次妊娠流產(chǎn)等并發(fā)癥。妊娠相關(guān)的吸刮宮術(shù)是宮腔粘連的強(qiáng)危險(xiǎn)因素[1]。因此如何安全、有效地預(yù)防術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生是目前臨床實(shí)踐的焦點(diǎn)。我院婦科在人工流產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防宮腔粘連的效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 將2016年3月—2017年3月在我院婦科行人工流產(chǎn)術(shù)的440例患者納入本研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各220例。本次研究已取得患者同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。兩組患者的年齡、既往流產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前孕囊直徑、妊娠天數(shù)等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較±s)

1.2 手術(shù)方法 所有患者進(jìn)行常規(guī)吸刮宮術(shù)，術(shù)畢檢查吸出物，確認(rèn)有絨毛組織。觀察組用塑料導(dǎo)管將醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠(益術(shù)康，5mL/支，常州藥物研究所有限公司)經(jīng)宮頸注入宮腔；對照組不予特殊處理。

1.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均予克林霉素預(yù)防感染，鮮益母草膠囊促子宮收縮。術(shù)后留觀室觀察2小時，無明顯不適離院，并告之受試者術(shù)后注意事項(xiàng)和隨訪時間。

1.4 觀察指標(biāo) 電話、門診隨訪觀察兩組：①術(shù)后陰道出血時間；②術(shù)后20天B超復(fù)查子宮附件了解子宮內(nèi)膜厚度；③術(shù)后1～3個月月經(jīng)恢復(fù)情況。

1.5 宮腔粘連評價(jià) 對于術(shù)后月經(jīng)量較既往減少一半以上、閉經(jīng)、B超提示子宮內(nèi)膜連續(xù)性中斷或?qū)m腔粘連帶形成者，住院行宮腔鏡檢查及治療。按照2015年中華醫(yī)學(xué)會評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行宮腔粘連診斷，總分=宮腔粘連范圍+粘連性質(zhì)+輸卵管開口狀態(tài)+子宮內(nèi)膜厚度+月經(jīng)情況+既往妊娠史+既往刮宮史各項(xiàng)得分；重度：19～28分，中度：9～18分；輕度：0～8分[2]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后陰道出血和子宮內(nèi)膜情況 觀察組術(shù)后陰道出血時間短于對照組，術(shù)后20天查B超子宮雙層內(nèi)膜厚度明顯厚于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者術(shù)后陰道出血時間及

2.2 患者月經(jīng)恢復(fù)情況 觀察組術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間早于對照組，且術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況比較

2.3 患者宮腔粘連情況 觀察組6例(2.73%)發(fā)生宮腔粘連，其中輕度4例，中度3例；對照組20例(9.05%)發(fā)生宮腔粘連，其中輕度13例，中度5例，重度2例；觀察組宮腔粘連發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.258，P=0.044)。

2.4 不良反應(yīng) 兩組術(shù)后觀察及隨訪過程中均無蕁麻疹、皮膚瘙癢等不適。

3 討論

生理情況下，宮腔四壁緊貼相鄰，月經(jīng)期雖然雌、孕激素撤退后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜功能層脫落、基底層暴露，但由于基底層內(nèi)膜保持完整、連續(xù)性沒有中斷，因而不會出現(xiàn)粘連。IUA是子宮內(nèi)膜基底層損傷后異常修復(fù)的結(jié)果，所有造成子宮內(nèi)膜基底層損傷的因素均可能導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)生。常見原因有：①手術(shù)損傷是IUA發(fā)生的主要原因。吸刮宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)、子宮縱隔分離術(shù)等宮腔內(nèi)操作造成內(nèi)膜基底層受損，內(nèi)膜異常愈合，導(dǎo)致IUA發(fā)生；②不規(guī)范的手術(shù)操作。人流手術(shù)過程中帶負(fù)壓的吸頭、刮匙反復(fù)進(jìn)出宮頸管，以及過度吸刮，導(dǎo)致宮頸管的瘢痕修復(fù)，增加粘連發(fā)生幾率；③感染。術(shù)前合并有生殖道炎癥及術(shù)后感染，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜修復(fù)困難，增加術(shù)后粘連發(fā)生的概率[3-6]。

如何預(yù)防IUA的發(fā)生是目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。臨床實(shí)踐中，預(yù)防IUA的措施主要有：術(shù)畢放置宮內(nèi)節(jié)育器、Foley球囊，術(shù)畢宮腔注入透明質(zhì)酸鈉凝膠、幾丁糖等生物分子材料，術(shù)后雌孕激素貫序治療等。Foley尿管水囊在宮腔內(nèi)起到屏障作用，能分離子宮四壁，同時尿管可引流子宮內(nèi)液體，益于子宮內(nèi)膜修復(fù)；放置宮內(nèi)節(jié)育器也是物理屏障作用，但由于感染、月經(jīng)紊亂、節(jié)育器嵌頓、穿孔等原因，兩種方法術(shù)后治療效果不滿意。術(shù)后給予口服雌、孕激素貫序治療，模擬激素生理周期變化，利于子宮內(nèi)膜修復(fù)，但存在乳房脹痛、體重增加等激素藥物副作用，且服用周期長、患者依從性問題，以及高血壓、血栓性疾病、惡性腫瘤等雌、孕激素服用禁忌癥，諸多因素導(dǎo)致激素治療適用范圍局限，效果不佳。同時，子宮內(nèi)膜基底層嚴(yán)重受損后，高雌激素可能促進(jìn)血轉(zhuǎn)化因子1(TGF-β1)等細(xì)胞因子的表達(dá)，反而加重粘連形成[7-9]。

透明質(zhì)酸(hyaluronic acid)是廣泛存在于體內(nèi)的多糖,是構(gòu)成皮膚、玻璃體、關(guān)節(jié)滑液和軟骨組織的重要成分，降解產(chǎn)物具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、促進(jìn)血管再生和改善創(chuàng)面愈合的作用；其醫(yī)用制劑(醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠)生物相容性良好，安全性高，且無過敏反應(yīng)，使用方便，目前已廣泛應(yīng)用于臨床多個手術(shù)學(xué)科[10]。透明質(zhì)酸鈉凝膠的作用機(jī)制：①透明質(zhì)酸鈉凝膠由于其物質(zhì)特性，可形成高分子纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，作為機(jī)械保護(hù)屏障在創(chuàng)面生物修復(fù)過程中隔開組織表面，以防止粘連組織形成；②其降解分子能抑制炎性細(xì)胞活性，降低炎癥介質(zhì)分泌，調(diào)節(jié)局部炎癥反應(yīng)；③高濃度透明質(zhì)酸鈉凝膠能抑制成纖維細(xì)胞的增生及粘附，而成纖維細(xì)胞的遷移增殖是粘連形成的關(guān)鍵；④能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合以及黏膜的正常上皮化，達(dá)到預(yù)防粘連形成的作用[11-14]。

本研究中兩組數(shù)據(jù)結(jié)果對比，陰道出血時間短于對照組，觀察組月經(jīng)恢復(fù)時間早于對照組，術(shù)后20天B超子宮雙層內(nèi)膜厚于對照組，宮腔粘連發(fā)生率低于對照組，且宮腔粘連程度均輕于對照組。本研究的結(jié)果證明了透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防宮腔粘連的有效性。術(shù)后對觀察組患者可能發(fā)生的不良事件和癥狀(如蕁麻疹、發(fā)熱、皮膚瘙癢等)進(jìn)行詳細(xì)觀察，均未發(fā)生不良事件和并發(fā)癥，證明本實(shí)驗(yàn)材料透明質(zhì)酸鈉凝膠的安全性。

綜上所述，人工流產(chǎn)術(shù)畢應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉凝膠對人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生的預(yù)防效果滿意，且操作簡單、便捷，無不良反應(yīng)，值得臨床推廣。