施俊進(jìn)，康書朝，徐鵬鵬

(杭州市中醫(yī)院 放射科，浙江 杭州 310007)

冠心病的主要發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈(簡稱冠脈)的粥樣硬化、硬化斑塊破裂以及血管狹窄等[1]。目前冠心病的治療方法除保守的藥物控制以外，最主要為冠脈支架植入術(shù)。冠脈支架植入術(shù)能有效緩解患者的臨床癥狀、減輕心肌組織缺血缺氧的時(shí)間和程度，有利于患者的長期預(yù)后[2]。但研究表明[3]，冠脈支架植入術(shù)后發(fā)生冠脈再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)20%～30%，原因可能與內(nèi)皮損傷組織增生以及冠脈收縮性狹窄相關(guān)。冠脈造影是目前診斷冠脈支架植入術(shù)后再狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)操作且較為繁瑣。近年來，多層螺旋CT技術(shù)，尤其是256層螺旋CT技術(shù)在診斷冠脈支架植入術(shù)后再狹窄中顯示出較大的潛力[4-5]。本研究探討256層CT冠脈成像對冠脈支架植入術(shù)后再狹窄的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月—2016年11月于杭州市中醫(yī)院行冠脈支架植入手術(shù)患者71 例，均于住院后行冠脈造影，兩周后進(jìn)行256層CT冠脈成像。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為冠心病的患者；②接受冠脈支架植入術(shù)后再次出現(xiàn)持續(xù)或發(fā)作性胸痛的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①房顫、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、嚴(yán)重呼吸功能異常者；②碘對比劑過敏者。男48 例，女23 例；年齡32～81 歲，平均58.16±9.75 歲；長支架植入39 例，植入多個(gè)支架45 例；并發(fā)糖尿病19 例；臨床表現(xiàn)主要為胸悶、心前區(qū)疼痛、心慌及心絞痛等。本研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 256層CT冠脈成像 患者取仰臥位并屏氣，采用飛利浦256層CT機(jī)從患者頭部向腳方向掃描，掃描范圍：主動(dòng)脈根部→左側(cè)膈下5 cm，長約 13 cm，觸發(fā)閾值150 HU。觀察患者心電圖情況，心率100 次/min以上的患者檢查前應(yīng)先給予β受體阻滯劑降心率，心率 75 次/min以上者采用回顧性門控掃描，心率 75次/min以下者采用前瞻性門控掃描方式。參數(shù)設(shè)定：電流340～700 mA，電壓100～120 kV，線束準(zhǔn)直為0.625 mm，矩陣為512×512(即262144 byte)，螺距0.16。對比劑采用非離子型優(yōu)維顯370(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈從前臂置入的20 G留置針注入，速率4.5～5.0 mL/s，注射后立即向內(nèi)注射20 mL生理鹽水消除偽影[6]。圖像處理：所有數(shù)據(jù)均傳入工作站，通過最大密度投影、多平面重建、容積重建等顯示病變情況。

1.3 冠脈造影 按常規(guī)方法進(jìn)行冠脈血管造影[7]，造影設(shè)備為Allura Xper FD20數(shù)字減影機(jī)(飛利浦)，選擇橈動(dòng)脈入路，鞘管到達(dá)左右冠狀動(dòng)脈開口位置時(shí)注射造影劑，多角度以及多體位獲取照片。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]由兩位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)生對256層CT冠脈成像與冠脈造影的結(jié)果進(jìn)行盲法評價(jià)。有爭議時(shí)，第三位醫(yī)生介入，共同商議后決定，以降低偏倚。以冠脈造影的結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)CT冠脈成像的符合程度。冠脈造影結(jié)果評價(jià)采用直徑法，血管狹窄程度=(正常血管直徑-最狹窄直徑)/正常血管直徑×100%，血管內(nèi)壁光滑、無狹窄為正常，<50%為輕度狹窄，50%～<75%為中度狹窄，75%～100%為重度狹窄。256層CT冠脈成像對支架內(nèi)以及支架周圍5 mm范圍內(nèi)的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行觀察，血管狹窄程度=(血管狹窄處近心端正常血管直徑-血管狹窄處直徑)/血管狹窄處近心端正常血管直徑×100%，血管內(nèi)壁光滑、無狹窄為正常，<50%為輕度狹窄，50%～<75%為中度狹窄，75%～100%為重度狹窄。符合率=CT冠脈成像狹窄程度/冠脈造影狹窄程度×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠脈再狹窄的診斷一致性分析 71例患者共105支病變血管，其中95支血管的圖像質(zhì)量符合診斷判讀要求。冠脈造影診斷55支陽性，40支陰性；256層CT冠脈成像診斷49支為陽性，46支為陰性。256層CT冠脈成像診斷冠脈支架植入術(shù)后再狹窄診斷符合率為89.09%(49/55)，見表1。

表1 冠狀動(dòng)脈再狹窄的診斷一致性分析 (支)

2.2 冠脈再狹窄程度分析比較 冠脈造影評價(jià)冠脈支架植入術(shù)后的95支血管中55支血管正常，7支血管輕度狹窄，23支血管中度狹窄，10支血管重度狹窄；256層CT冠脈成像評價(jià)49支血管正常，5支血管輕度狹窄，32支血管為中度狹窄，9支血管為重度狹窄；正常或輕度狹窄血管診斷符合率為82.26%，對中度血管狹窄診斷符合率為86.96%，對重度血管狹窄診斷符合率為80.00%，見表2。封三圖2所示為兩種檢查方式評價(jià)結(jié)果一致的病例，封三圖3所示為兩種檢查方式評價(jià)結(jié)果不相符的病例。

表2 冠脈再狹窄程度分析比較 (支)

3 討論

目前臨床上用于評價(jià)冠狀動(dòng)脈主干及分支生理病理形態(tài)改變的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影，但這種方法為有創(chuàng)式檢查，且費(fèi)用較昂貴。256層CT已被用于冠狀動(dòng)脈疾病的診斷，與冠脈造影相比，256層CT冠狀動(dòng)脈成像具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、成本低、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)。256層CT冠狀動(dòng)脈成像能清晰地顯示心臟大小和結(jié)構(gòu)、冠狀動(dòng)脈的鈣化與狹窄情況以及進(jìn)行心臟功能分析等，能夠輔助臨床醫(yī)生對冠心病患者做出診斷[9]；256層CT的血管探針技術(shù)能夠有效提供腔內(nèi)情況[10]，可觀察到動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與管腔，這些斑塊往往會導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急癥[11]；CT三維重建技術(shù)的應(yīng)用可以顯示多個(gè)點(diǎn)和角度的血管，對于偏心及隱匿性的狹窄位置亦能做到較好的診斷；另外256層CT掃描可以為心臟介入和冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)等干預(yù)手段提供術(shù)前信息，也常應(yīng)用于先天性心臟病、心肌病、心臟占位性病變的診斷等[12]；256層CT冠脈成像檢查為無創(chuàng)性檢查方法，能減少因冠狀動(dòng)脈造影操作對血管造成的損傷，減少血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。256層CT機(jī)現(xiàn)已發(fā)展為雙球管掃描和寬探測器，在患者的一次屏氣動(dòng)作中可完成全部心臟容積掃描，可觀察冠狀動(dòng)脈的起始以及走向和分布情況；回顧性門控軟件可將心臟固定，繼而消除由于心臟搏動(dòng)而產(chǎn)生的偽影，同時(shí)將輻射劑量降至最低[13]。

本研究結(jié)果顯示，95支符合判斷要求的血管經(jīng)256層CT冠脈成像診斷，對冠脈再狹窄的診斷符合率為89.09%(49/55)，對正?；蜉p度狹窄血管診斷符合率為82.26%，對中度血管狹窄診斷符合率為86.96%，對重度血管狹窄診斷符合率為80.00%，與文獻(xiàn)[14]的報(bào)道結(jié)果基本一致?？梢?，256層CT冠脈成像用于冠脈支架植入術(shù)后再狹窄的診斷符合率較高，且具有安全無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。