王 耀，黃三雄，柴振中

(湖州市第一人民醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 湖州 313000)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)也已日漸成熟[1-2]，成為闌尾炎外科治療的首選術(shù)式[3]。然而LA的手術(shù)方式多種多樣，不同醫(yī)生采用的方式不盡相同。為尋找安全且又經(jīng)濟(jì)的處理方法，本研究將本院單個(gè)醫(yī)療組收治的決定行LA的患者分別行不同切除方式，觀察比較各組的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥情況及住院費(fèi)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院單個(gè)醫(yī)療組2016年1月—12月收治的決定行LA的患者82例，按照入院順序隨機(jī)分為三組：第一組采用超聲刀聯(lián)合結(jié)扎夾法(超聲刀組，28例)，第二組采用電鉤聯(lián)合結(jié)扎夾法(結(jié)扎夾組，27例)，第三組采用縫扎聯(lián)合縫合包埋法(縫合組，27例)；三組患者的性別、年齡、體重、有無合并疾病、發(fā)病時(shí)間及闌尾炎病例類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)[4-5]入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為急性闌尾炎或慢性闌尾炎，且有手術(shù)指證；②發(fā)病時(shí)間在96 h內(nèi)；③同意行腹腔鏡下手術(shù)而不是要求開放手術(shù)；④無其他嚴(yán)重合并性疾病，可耐受腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①B超等檢查明確闌尾炎膿腫，不適合急診手術(shù)者；②發(fā)病時(shí)間超過96 h者；③拒絕行腹腔鏡手術(shù)而要求開放者；④有嚴(yán)重合并癥，不能耐受腹腔鏡手術(shù)者；⑤腹腔內(nèi)考慮有嚴(yán)重粘連者。

1.3 手術(shù)方法 三組病例均采用氣管插管全麻，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，臍下作10～15 mm弧形小切口，無下腹部手術(shù)史者直接穿刺建立氣腹；有下腹部手術(shù)史者在直視下進(jìn)腹再建立氣腹。氣腹壓力成人10～15 mmHg，兒童8～10 mmHg，置入5 mm或10 mm腹腔鏡。首先探查腹腔、闌尾以及周圍粘連情況。在右中腹平臍水平作一戳孔為主操作孔(超聲刀組及結(jié)扎夾組進(jìn)10mm Trocar；縫合組為5mm Trocar)，然后于下腹正中略偏左再作小戳孔進(jìn)入5mm Trocar為副操作孔?；颊呷☆^低腳高位，并向左側(cè)傾斜10°～30°，以充分暴露回盲部，找到闌尾。之后三組操作方法開始不同?？p合切口時(shí)均采用皮內(nèi)縫合，根據(jù)腹腔積液情況及是否穿孔選擇放置引流。

超聲刀組術(shù)者左手持無損抓鉗由副操作孔進(jìn)入，鉗夾闌尾系膜尖端或闌尾末端(若闌尾張力較高，需盡量避免鉗夾闌尾，以免致闌尾破裂)。展開系膜后，右手用超聲刀逐步離斷闌尾系膜直至闌尾根部，若闌尾動(dòng)脈或其分支較粗大，近端用結(jié)扎夾夾閉。闌尾根部用結(jié)扎夾夾閉兩道，遠(yuǎn)端再夾一道后用超聲刀離斷闌尾，闌尾裝入取物袋后由臍孔取出，見封三圖1A。

結(jié)扎夾組術(shù)者同樣左手持無損抓鉗由副操作孔進(jìn)入，鉗夾闌尾系膜尖端或闌尾末端，展開系膜，用電凝鉤將系膜淺層打開，相隔約10mm左右于無血管區(qū)用分離鉗鈍性分離穿透系膜，近端用結(jié)扎夾夾閉后電凝切斷闌尾系膜，直至闌尾根部。闌尾根部用結(jié)扎夾夾閉兩道，遠(yuǎn)端再夾一道后用電鉤電切離斷闌尾，殘端粘膜電凝灼燒，闌尾裝入取物袋后由臍孔取出，見封三圖1B。

縫合組闌尾系膜處理與結(jié)扎夾組相似，但是結(jié)扎系膜近端不用結(jié)扎夾，而是直接用可吸收縫線手工縫扎近端后再用電凝鉤電凝切斷系膜。闌尾根部用3-0可吸收線結(jié)扎一或兩道，遠(yuǎn)端再扎一道后，距根部5 mm處用電凝鉤電切離斷闌尾，殘端粘膜電凝灼燒，再用“8”法或荷包法將闌尾根部縫合包埋，見封三圖1C。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察三組患者手術(shù)時(shí)間(從手術(shù)劃皮開始到最后一個(gè)切口縫合為止)、并發(fā)癥情況、住院天數(shù)及住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用PASW Statistics 18統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料三組間比較用單因素方差，兩兩比較用Tukey法；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各觀察指標(biāo)比較 三組82例病例均由單一醫(yī)療組完成，無中轉(zhuǎn)開放，均在腹腔鏡下完成，結(jié)扎夾組有1例因闌尾根部壞疽，給予闌尾殘端連續(xù)縫合，未用結(jié)扎夾。三組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；縫合組住院費(fèi)用低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 三組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及住院費(fèi)用比較±s)

注：#與縫合組比較，P<0.01。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者無大出血、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥情況。超聲刀組術(shù)后切口感染、腹腔殘余感染、粘連性腸梗阻各1例(3.57% )，結(jié)扎夾組腹腔殘余感染2例(3.85% )，縫合組腹腔殘余感染l例(3.57% )。切口感染通過加強(qiáng)切口局部引流換藥，均在術(shù)后2周內(nèi)愈合出院；腹腔殘余感染患者經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，也在術(shù)后2周內(nèi)出院；粘連性腸梗阻經(jīng)禁食3天等保守治療后好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

與傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。因此，LA理應(yīng)作為治療闌尾炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]，但其費(fèi)用較高。不同醫(yī)生在行LA時(shí)有不同的方式，何種方式合理，性價(jià)比更高，是關(guān)注的重點(diǎn)。本文針對目前外科常用的三種LA方式，進(jìn)行觀察比較，結(jié)果顯示：縫合組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及并發(fā)癥與其他兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但住院費(fèi)用最低。

起初，超聲刀、結(jié)扎夾等手段常被運(yùn)用在LA手術(shù)中；而腔鏡下縫合打結(jié)是很多外科醫(yī)師在開展腔鏡手術(shù)時(shí)的禁區(qū)。但隨著時(shí)腔鏡手術(shù)蓬勃發(fā)展，目前腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)很多醫(yī)師已經(jīng)能熟練掌握。只要腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)過關(guān)，在LA時(shí)采用縫扎方式處理闌尾系膜，“8”字法或荷包法縫合包埋闌尾殘端的處理方式，可以在不影響手術(shù)效果及安全性的前提下，降低患者的住院費(fèi)用，性價(jià)比較高。從減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)考慮，縫扎聯(lián)合縫合包埋法值得推廣；當(dāng)然，對于腔鏡手術(shù)的初學(xué)者，并不建議采用該方式。