章可謂, 葛丹楓, 斯兆斌

(杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院 腎病科，浙江 杭州 311400)

慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂(chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD)是血液透析患者常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為鈣磷代謝異常、維生素D代謝異常和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，可導(dǎo)致患者骨折、心血管事件高發(fā)以及病死率增加[1]。本研究調(diào)查230例維持性血液透析患者的CKD-MBD情況，了解血液透析患者CKD-MBD現(xiàn)狀及其相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月1日—2015年12月31日杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院收治的血液透析患者230例，透析齡均≥3個月，透析時間≥12 h/w，其中男145例，女性85例；年齡≥60歲147例，<60歲83例；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎101例，糖尿病腎病70例，風(fēng)濕性疾病腎損害11例，高血壓腎損害10例，多囊腎7例，腎腫瘤3例，腎結(jié)核2例，梗阻性腎病1例，原發(fā)病因不詳25例。所有患者治療中強調(diào)低磷飲食，根據(jù)患者甲狀旁腺激素水平給予骨化三醇相關(guān)治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 入選患者每周透析治療3次，每次透析時間4 h，采用費森尤斯4008S透析機，碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析，透析液鈣濃度：1.5 mmol/L，血液流量：250～300 mL/min，透析液流量：500 mL/min。

1.3 觀察指標(biāo) 患者透析前抽取空腹靜脈血，測定血清鈣、磷、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、高敏C-反應(yīng)蛋白水平(hs-CRP)。當(dāng)血清白蛋白水平<40 g/L時，血清鈣濃度用血清白蛋白濃度校正：校正的總鈣值(mmol/L)=血清總鈣檢測值(mmol/L)+0.8×[4-血清白蛋白值(g/L)]。依據(jù)國際腎臟病全球指南制定委員會(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)指南[2]，維持性血液透析患者鈣校正目標(biāo)值為：2.13～2.50 mmol/L，磷校正目標(biāo)值為：0.81～1.45 mmol/L，iPTH控制在正常上限的2～9倍(150～600 ng/L)，入選患者按3項指標(biāo)是否均符合指南標(biāo)準(zhǔn)分為達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組，血清總鈣低于1.8 mmol/L 為低鈣血癥[3]，透析前血磷水平高于1.94 mmol/L為高磷血癥[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 礦物質(zhì)和骨代謝指標(biāo)水平 230例血液透析患者平均血清鈣水平為2.32±0.22 mmol/L，83例(36.1%)達(dá)到KDIGO指南標(biāo)準(zhǔn)；平均血清磷水平為1.87±0.42 mmol/L，97例(42.2%)達(dá)到KDIGO指南標(biāo)準(zhǔn)；平均iPTH水平為291.7±206.4 ng/L，91例(39.6%)達(dá)到KDIGO指南標(biāo)準(zhǔn)。29例(12.6%)患者3項指標(biāo)均符合指南標(biāo)準(zhǔn)，低鈣血癥108例(47.0%)，高磷血癥132例(57.4%)，iPTH>600 ng/L為92例(40.0%)，iPTH<150 ng/L為47例(20.4%)。

2.2 礦物質(zhì)和骨代謝紊亂相關(guān)因素比較

2.2.1 兩組一般資料比較 達(dá)標(biāo)組平均年齡60.7±12.6歲，男17例、女12例，平均透析時間19.7±7.9個月，高血壓17例(58.6%)；未達(dá)標(biāo)組平均年齡63.6±13.1歲，男128例、女73例，平均透析時間18.6±10.1個月，高血壓167例(83.1%)。兩組患者的平均年齡、性別、平均透析時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，高血壓比例比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.74，P<0.05)。

2.2.2 兩組生化指標(biāo)比較 兩組患者血清Hb、hs-CRP、Scr和BUN值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者Alb值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組生化指標(biāo)比較±s)

3 討論

血液凈化是終末期腎臟病患者最主要的替代治療方法,但不能完全有效地糾正CKD-MBD。CKD-MBD常通過以下途徑影響維持性血液透析患者的生存質(zhì)量和生活能力：①鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起骨轉(zhuǎn)化和礦化異常，導(dǎo)致骨骼結(jié)構(gòu)改變，表現(xiàn)為骨痛、骨骼畸形和骨折[3]；②血管或其他軟組織鈣化，尤其是心血管系統(tǒng)的鈣化。有研究表明[4]，心腦血管疾病患者并發(fā)慢性腎臟病時，心肌鈣化及心臟瓣膜鈣化發(fā)生率較高，且隨著CKD進(jìn)展，心血管鈣化程度加重。

本研究中血液透析患者礦物質(zhì)及骨代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)率與透析預(yù)后與實踐模式研究第4階段(DOPPS4)[5]國家達(dá)標(biāo)數(shù)據(jù)(血清鈣達(dá)標(biāo)率56.0%、磷54.5%、iPTH 32.1%)比較，血清鈣、磷達(dá)標(biāo)率均較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；iPTH達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。高磷血癥是血透患者CKD-MBD面臨的最主要問題，高磷血癥可直接刺激甲狀旁腺激素的合成，加重繼發(fā)性甲旁亢，減少血鈣的吸收、抑制1,25(OH)2D3的合成、增加異位鈣化的風(fēng)險，從而增加患者的心血管事件和全因死亡率。Palmer等[6]薈萃分析研究結(jié)果顯示：慢性腎臟病患者血磷水平每升高0.3 mmol/L，病死率增加18%；高磷血癥控制較差考慮與患者高磷飲食控制差、磷結(jié)合劑服用依從性差以及有效的降磷藥物缺乏有關(guān)。本研究中低鈣血癥占47.0%，考慮原因為：①活性維生素D的使用率較低；②高磷血癥患者較多以及血清磷均值較高導(dǎo)致血鈣較低。因此臨床需加強宣教，限制患者每日磷攝入，酌情使用新型磷結(jié)合劑如碳酸鑭，進(jìn)行透析液鈣離子濃度處方的個體化調(diào)整，密切檢測血清鈣、磷、iPTH，從而維持合適的鈣磷平衡，減少透析患者血管鈣化、降低心血管事件的病死率。一項隊列研究表明[7]，iPTH低于75 ng/L時，患者潛在死亡風(fēng)險明顯增加，iPTH高于600 ng/L時，死亡風(fēng)險增加2倍。iPTH是透析患者體內(nèi)主要的毒素，其增高可導(dǎo)致患者多系統(tǒng)病變，如腎性貧血、血管鈣化、腎性骨病、心血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)損害，導(dǎo)致全因病死率明顯升高，是患者死亡的獨立危險因素[8]。本研究結(jié)果顯示，低iPTH患者占比20.4%，可能與透析患者活性維生素D和鈣劑的不恰當(dāng)使用以及高鈣透析液的長期使用等引起甲狀旁腺的過度抑制有關(guān)。同時，iPTH超過正常上限9倍的患者占40.0%，提示血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的防治工作任重道遠(yuǎn)。對于持續(xù)性高磷血癥伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的血透患者，藥物治療無效時，甲狀旁腺切除可有效的改善癥狀，降低心血管事件的發(fā)生和高病死率[9]。

本研究結(jié)果顯示，未達(dá)標(biāo)組Scr和BUN值明顯高于達(dá)標(biāo)組，提示腎功能惡化是CKD-MBD的危險因素；未達(dá)標(biāo)組患者血紅蛋白值明顯低于達(dá)標(biāo)組，提示隨著腎功能的惡化，貧血程度加重；未達(dá)標(biāo)組患者h(yuǎn)s-CRP值明顯高于達(dá)標(biāo)組，提示微炎癥狀態(tài)是CKD-MBD的危險因素之一，與相關(guān)研究報道一致[10]。

綜上，維持性血液透析患者礦物質(zhì)和骨代謝紊亂與腎功能惡化、貧血加重、微炎癥狀態(tài)和高血壓相關(guān)。