李 芳，徐茂林，劉玉林，黃建國，曾書娥，唐 浩（湖北省腫瘤醫(yī)院，湖北 武漢 430079）

病例 女，55歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1周”入院?；颊哂?周前體檢發(fā)現(xiàn)左乳有一枚腫塊，無壓痛，局部皮膚無紅腫破潰，無自發(fā)性乳頭溢液，不伴瘙癢、胸痛、咳嗽及骨痛等不適。體查：雙乳房外形正常，皮膚及乳頭乳暈未見異常。雙乳觸及散在小片狀增厚，未捫及明顯腫塊，無乳頭溢液、溢血。雙側(cè)腋下及鎖骨上未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。既往史：2013年行左乳纖維瘤切除術(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常。

乳腺X線攝影示左乳外上象限可見結(jié)構(gòu)扭曲影，周圍放射狀影（圖1，2）；診斷：左乳外上象限結(jié)構(gòu)扭曲影，考慮乳腺癌，擬BI-RADSⅤ類。超聲示左乳外上象限2點(diǎn)距乳頭3 cm處可見1.36 cm×0.97 cm邊界欠清晰、形態(tài)不規(guī)則的低回聲光團(tuán)，內(nèi)部回聲欠均勻，其內(nèi)可見鈣化斑及液化，CDFI示其周邊可見血流信號(hào)（圖3）；診斷：左乳腫塊并鈣化、液化，考慮乳腺癌，擬BI-RADSⅣc類。MRI示左側(cè)乳腺外上象限見不規(guī)則小團(tuán)塊影，長徑約1.8 cm，邊緣呈長T2信號(hào)（圖4），內(nèi)部呈短 T1信號(hào)，且 T2WI壓脂呈低信號(hào)（圖 4，5）；DWI及 ADC均呈高信號(hào)（圖 6，7）；增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，伴毛刺影（圖8），時(shí)間信號(hào)曲線呈緩升流入型（圖9）；診斷：左側(cè)乳腺外上象限小團(tuán)塊影，擬BI-RADSⅢ類。

手術(shù)及病理：根據(jù)超聲體表標(biāo)記定位，在左乳腫塊表面做弧形切口，旁開腫塊約1 cm完整切下腫塊，肉眼所見乳腺切除標(biāo)本，大小約11 cm×11 cm×2 cm，病灶系線標(biāo)記處取材，病理診斷：“左乳”乳腺囊腫伴囊壁多核巨細(xì)胞反應(yīng) （圖10，11）。

圖1，2 左乳外上象限結(jié)構(gòu)扭曲影。 圖3 左乳不規(guī)則的低回聲光團(tuán)，內(nèi)部回聲欠均勻，周邊見少許血流信號(hào)。 圖4，5 左側(cè)乳腺外上象限不規(guī)則小團(tuán)塊影，邊緣呈長T2信號(hào)，內(nèi)部可見均勻短T1信號(hào)影，且T2WI壓脂呈低信號(hào)。 圖6，7 DWI及ADC均呈高信號(hào)，無明顯擴(kuò)散受限。 圖8，9 病灶邊緣明顯強(qiáng)化，呈環(huán)形強(qiáng)化伴毛刺影，呈緩升流入型曲線。 圖10，11 病理診斷為囊腫伴囊壁多核巨細(xì)胞反應(yīng)（HE染色）。

討論 乳腺囊腫是臨床上較為常見的一類良性疾病，發(fā)病率約為7.0%，好發(fā)于絕經(jīng)前期及圍絕經(jīng)期的女性，部分囊腫較小或位置較深而難以觸及，部分亦存在一定的惡變風(fēng)險(xiǎn)，可行藥物、手術(shù)或超聲引導(dǎo)穿刺微創(chuàng)治療[1-5]。本例患者為老年女性，病灶較小且位置較深，于體檢發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，而患者無明顯臨床癥狀，專科體查亦未及明顯腫塊。乳腺囊腫的診斷常依據(jù)病史和高頻超聲[6-7]，根據(jù)聲像圖表現(xiàn)可分為單純性囊腫、乳汁潴留性乳腺囊腫及非典型性乳腺囊腫，而乳腺X線攝影對(duì)乳腺囊腫的診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較低[6-8]。其中，單純性囊腫較多見，主要是由于內(nèi)分泌失調(diào)，黃體酮減少或缺如引起導(dǎo)管上皮增生、管內(nèi)細(xì)胞增多，導(dǎo)管延長、扭曲以致管壁壞死而引起囊腫，超聲上常為單發(fā)，呈圓形或橢圓形的均質(zhì)無回聲區(qū)，且邊界清楚、光滑，伴后方回聲增強(qiáng)[8]。乳汁潴留性乳腺囊腫常見于青年婦女，發(fā)生于哺乳期或產(chǎn)后，主要是因炎癥引起乳腺導(dǎo)管堵塞，乳汁潴留形成囊腫，多發(fā)生于乳暈區(qū)以外乳腺周邊部位，囊腫長徑以2 cm左右者為多見。非典型性乳腺囊腫表現(xiàn)為囊腫內(nèi)成分復(fù)雜，可伴實(shí)性部分，回聲可不均勻，或伴鈣化[2，4，6，8]，囊腫周圍伴炎細(xì) 胞 浸潤或繼發(fā) 感染時(shí)，超聲可表現(xiàn)為血流豐富。亦有文獻(xiàn)認(rèn)為[9]乳腺囊腫合并慢性炎癥或術(shù)后改變時(shí)，與周圍腺體粘連，結(jié)構(gòu)紊亂，容易誤認(rèn)為“毛刺”或浸潤性表現(xiàn)。因此，乳腺囊腫有時(shí)需要與乳腺膿腫、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、脂肪壞死及乳腺癌等鑒別[8，10-11]。本例病理診斷為左乳囊腫伴囊壁多核巨細(xì)胞反應(yīng)，筆者結(jié)合文獻(xiàn)分析認(rèn)為，其誤診原因系囊腫合并囊壁慢性炎癥，導(dǎo)致X線和超聲表現(xiàn)不典型。另外患者既往有左乳纖維腺瘤手術(shù)史，可致術(shù)區(qū)的腺體收縮、聚攏，X線表現(xiàn)為局部結(jié)構(gòu)扭曲影、星芒狀或毛刺狀改變[12－14]，亦對(duì)影像學(xué)診斷有一定影響。本例MRI表現(xiàn)為不規(guī)則小團(tuán)塊影，邊緣毛刺影，增強(qiáng)呈環(huán)形強(qiáng)化，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)上傾向于惡性；而病灶DWI未見明顯擴(kuò)散受限征象，且時(shí)間信號(hào)曲線呈緩升流入型，即功能學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)支持良性。筆者結(jié)合患者既往史及病灶MRI表現(xiàn)，考慮為良性病變可能性大（BI－RADSⅢ類），與病理結(jié)果基本相符。因此，乳腺影像學(xué)診斷過程中，應(yīng)密切結(jié)合臨床，對(duì)于X線和超聲不能把握的疑難病例，應(yīng)建議進(jìn)一步行MRI檢查，后者可結(jié)合形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)及功能學(xué)特征提供更多的診斷信息。