莫泳康，謝 磊，黃錦粧，樂洪波，林植榮，馬樹華

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515041）

胃神經(jīng)鞘瘤（Gastric schwannoma，GS）是一種少見的胃部良性腫瘤，該腫瘤起源于胃部肌間神經(jīng)叢神經(jīng)鞘的雪旺氏細(xì)胞，發(fā)生率低，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)以病例報(bào)告為主。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要以胃部不適、疼痛或腹部腫塊為主訴就診。上消化道造影呈黏膜下征象，但無法獲得腫塊及周圍的情況，術(shù)前診斷主要依靠CT檢查。為提高對(duì)GS的認(rèn)識(shí)，我們搜集8例GS患者的資料，結(jié)合CT表現(xiàn)與病理對(duì)照，參考相關(guān)文獻(xiàn)，探討GS的CT診斷及鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料

搜集汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、潮南民生醫(yī)院、梅州人民醫(yī)院2011年1月—2016年5月臨床及術(shù)前CT資料完整的GS患者8例，所有病例均由手術(shù)病理證實(shí)。男1例，女7例，年齡34～62歲，平均46歲。以上腹部疼痛就診者4例，腹部觸及包塊者3例，其中1例伴消化道出血癥狀，表現(xiàn)為反復(fù)黑便。3例行胃鏡檢查提示黏膜下腫塊。所有病例均未發(fā)現(xiàn)淋巴瘤病史。

1．2 檢查方法

掃描前患者禁食8 h，常規(guī)仰臥位掃描。采用GE公司Discovery HD或Discovery HD 750 CT掃描儀。管電壓120kV，管電流220 mAs，螺距0．983∶1。增強(qiáng)掃描所用對(duì)比劑為非離子型碘對(duì)比劑（300 mgI/mL），注射流量 75～80 mL，注射流率2．5 mL/s， 開始注藥后 25～30 s、60 s 及 120 s 分別進(jìn)行動(dòng)脈期、門脈期和延遲期的掃描（部分患者增強(qiáng)只做動(dòng)脈期及靜脈期雙期掃描）。所得原始薄層0．625 mm圖像，常規(guī)重建層厚5 mm、層間距5 mm圖像。由兩名5年以上具有CT診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分析病變的CT表現(xiàn)，包括病變的位置、大小、生長(zhǎng)方式、密度、邊緣及強(qiáng)化特征。

2 結(jié)果

2．1 CT 表現(xiàn)

8 例 GS 均為單發(fā)，腫瘤最大徑為 3．5～9．1 cm。 6 例發(fā)生在胃體部（小彎側(cè)3例，大彎側(cè)2例，同時(shí)累及大小彎1例），2例位于胃竇部，4例在胃腔內(nèi)，3例跨胃壁呈腔內(nèi)外生長(zhǎng)，1例呈腔外生長(zhǎng)。7例腫瘤CT示呈類圓形，1例腫瘤呈不規(guī)則分葉狀。7例平掃呈均勻稍低密度（圖1），CT值約30～50 HU，1例病灶呈混雜密度，多發(fā)斑點(diǎn)鈣化（圖2），6例行增強(qiáng)掃描均呈輕中度漸進(jìn)性強(qiáng)化，2例未行增強(qiáng)掃描。2例GS病變于胃黏膜接觸面有龕影，強(qiáng)化顯示黏膜中斷。2例胃周可見腫大淋巴結(jié)，誤診為惡性腫瘤并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2．2 手術(shù)及病理

所有患者均行手術(shù)切除腫瘤，其中7例行胃大部切除術(shù)，1例行胃竇切除術(shù)。大體病理與CT所見大小相近，大體切面呈灰白色，質(zhì)地韌。標(biāo)本用10%甲醛固定，石蠟包埋切片，并行免疫組織化學(xué)染色檢查。電鏡下瘤細(xì)胞呈編織狀、柵欄狀縱橫交錯(cuò)排列，大部分區(qū)域細(xì)胞排列較緊密，細(xì)胞呈長(zhǎng)梭形，胞漿紅染，核梭形，大小形態(tài)較一致，局部細(xì)胞排列較疏松，細(xì)胞胞漿較透亮或呈空泡樣，核較小，呈圓形或小梭形，細(xì)胞異型不明顯，部分區(qū)域有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化：瘤細(xì)胞 CD117（－）、CD34（－）、Actin（－）、Desmin（－）、Vim（+）、S－100（+）。其中2例胃周腫大淋巴結(jié)未見腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮反應(yīng)性增生。

3 討論

GS極為少見，以中年女性多見[1]，臨床表現(xiàn)無特異性，初期無明顯癥狀，隨著腫瘤增大，可出現(xiàn)上腹部脹痛、腹部腫塊等癥狀，部分患者因腫塊出現(xiàn)潰瘍可出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀，發(fā)生在胃竇和胃幽門區(qū)的GS可引起胃幽門梗阻。

圖1 胃體腫塊呈均勻稍低密度，輕中度漸進(jìn)性強(qiáng)化。圖1a：平掃；圖1b：動(dòng)脈期；圖1c：靜脈期；圖1d：延遲期。 圖2 胃竇部神經(jīng)鞘瘤，胃竇腔外生長(zhǎng)腫塊，多發(fā)斑點(diǎn)鈣化，輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化。圖2a：平掃；圖2b：動(dòng)脈期；圖2c：靜脈期。Figure 1. Gastric schwanomas in the body of stomach,with well－defined border and homogenous density,moderate homogenous progressive enhancement pattern．Figure 1a～1d:non enhanced and enhanced CT scanning．Figure 2. Gastric schwanoma in the antrum of stomach with a exophytic growth pattern,multiple calcification spots,mild progressive enhancement pattern．Figure 2a～2c:non enhanced and enhanced CT scanning．

GS起源于胃腸道壁肌間Auerbach神經(jīng)叢神經(jīng)鞘Schwann細(xì)胞。病理學(xué)表現(xiàn)有一定特點(diǎn)：①腫瘤位于胃壁肌層或黏膜下；②切面呈實(shí)性，較少出血及囊性變；③腫瘤無包膜，雖然界限尚清，但缺乏銳利的邊界；④組織學(xué)表現(xiàn)以Antoni A區(qū)為主，但缺少典型的核柵欄狀排列及Verocay小體，部分出現(xiàn)畸形核，瘤周伴淋巴細(xì)胞套狀浸潤(rùn)；⑤免疫組化S－100細(xì)胞核、胞質(zhì)彌漫強(qiáng)陽性。本組8例在免疫組化上均見S－100 呈陽性，而 CD117、CD34、Actin、Desmin、SMA 呈陰性，與文獻(xiàn)[1－2]報(bào)道相符。

GS術(shù)前診斷困難，腹部CT檢查有利于了解腫塊形態(tài)、大小、邊緣、周圍侵犯情況、有無淋巴結(jié)腫大。CT平掃呈均勻稍低密度（相對(duì)肌肉），增強(qiáng)動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期進(jìn)一步強(qiáng)化，呈輕中度漸進(jìn)性強(qiáng)化的特點(diǎn)，少有壞死囊變、鈣化。本組7例平掃呈均勻稍低密度，6例增強(qiáng)掃描呈輕中度漸進(jìn)性強(qiáng)化，與文獻(xiàn)[3－7]報(bào)道大致相符。本組中1例呈混雜密度，多發(fā)鈣化，為少見情況，文獻(xiàn)[6－7]報(bào)道少量GS可以鈣化，發(fā)生壞死、囊變及鈣化的腫塊通常比較大。GS一般為良性腫瘤，惡性罕見，很少發(fā)生鄰近浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。本組中2例胃周見腫大淋巴結(jié)，容易誤診為惡性腫瘤并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理證實(shí)為反應(yīng)性增生，未見腫瘤細(xì)胞。文獻(xiàn)[6－7]報(bào)道GS周圍可以有淋巴結(jié)反應(yīng)性增大，瘤周淋巴結(jié)的腫大不能作為惡性GS的診斷依據(jù)。

GS術(shù)前常誤診為胃間質(zhì)瘤，主要由于本病罕見，臨床表現(xiàn)無特異性，臨床醫(yī)師與影像科醫(yī)師對(duì)其缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。鑒于此，本文結(jié)合8例GS病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)GS的CT表現(xiàn)有一定特征性：胃壁黏膜下腫塊，平掃呈等/稍低密度，增強(qiáng)掃描呈輕中度漸進(jìn)性均勻強(qiáng)化，少數(shù)較大腫塊可以發(fā)生壞死、囊變、鈣化，可有周圍反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大。主要與胃間質(zhì)瘤、淋巴瘤、胃癌鑒別：①胃間質(zhì)瘤：胃間質(zhì)瘤具有惡性傾向，大者邊界欠清，質(zhì)地不均勻，壞死囊變多見，強(qiáng)化較明顯[5，9－11]；而 GS 表現(xiàn)為良性腫塊，邊界清楚，呈輕中度漸進(jìn)性均勻強(qiáng)化。②胃癌：胃壁增厚、僵硬，與正常胃壁分界不清，易發(fā)生肝、腎上腺等組織遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；而GS呈黏膜下腫塊，范圍局限，與胃壁界限較清楚。③胃淋巴瘤：胃壁廣泛或節(jié)段性浸潤(rùn)增厚者容易鑒別，對(duì)于局限性腫塊者，因其密度亦呈均勻強(qiáng)化，鑒別困難，但周圍淋巴結(jié)腫大更常見。

綜上所述，GS的CT影像學(xué)表現(xiàn)有一定特征性，當(dāng)CT影像顯示為胃黏膜下腫塊、等/稍低均勻密度、輕中度漸進(jìn)性強(qiáng)化時(shí)，要考慮到GS的可能性。