覃業(yè)志，黃偉俊，李 鳳，陳炯垣，何艷萍

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

超聲已經(jīng)成為診斷甲狀腺疾病的主要檢查手段，特別對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷有很高的價(jià)值，但甲狀腺濾泡癌 （Follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC）與甲狀腺濾泡腺瘤（Follicula adenoma，F(xiàn)A）的超聲聲像圖特征相近，對(duì)于兩者的鑒別診斷仍存在一定的困難，更有部分學(xué)者提出超聲檢查不能準(zhǔn)確的對(duì)這兩者進(jìn)行鑒別診斷[1]。為了更好地為臨床提供有價(jià)值的信息，本研究回顧性分析24例FTC患者共計(jì)26個(gè)結(jié)節(jié)和隨機(jī)選取同時(shí)期的60例FA患者共計(jì)60個(gè)結(jié)節(jié)的超聲聲像圖特征，以探討超聲對(duì)FTC與FA的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象

回顧性分析2009年12月—2017年5月于我院就診的24例FTC患者共計(jì)26個(gè)結(jié)節(jié)及隨機(jī)選取同時(shí)期的60例FA患者共計(jì)60個(gè)結(jié)節(jié)的超聲聲像圖資料及臨床資料，所有患者均經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)。FTC組中男8例，女16例，年齡14～77 歲，平均（55．5±14．3）歲；FA 組中男 18 例，女 42 例，年齡 16～78 歲，平均（42．9±10．9）歲，兩組患者的性別與年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 儀器與方法

采用GE Logic E9，Philips IU22及Philips非凡等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～14 MHz，由1名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師對(duì)上述結(jié)節(jié)的超聲圖像資料進(jìn)行回顧性分析并記錄。觀察結(jié)節(jié)以下超聲聲像圖特征：①形態(tài)：分為規(guī)則和不規(guī)則，規(guī)則是指橢圓形或圓形，不規(guī)則是指除圓形和橢圓形之外的其他形態(tài)，如大分葉狀、小分葉狀和多結(jié)節(jié)狀等；②邊界：清晰和不清晰，≥50%結(jié)節(jié)邊界與周?chē)谞钕俳M織分界清楚定義為清晰，≥50%結(jié)節(jié)邊界與周?chē)谞钕俳M織分界不清楚定義為不清晰；③內(nèi)部回聲特點(diǎn)：分為低回聲、等回聲和高回聲3種；④結(jié)節(jié)內(nèi)部均勻性：是指結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲是否均勻，分為均勻、較均勻和不均勻；⑤周?chē)晻灒悍譃闊o(wú)暈、細(xì)暈和不規(guī)則暈，不規(guī)則暈包括粗大暈和不完整暈等；⑥囊性改變：實(shí)性為主、少量囊性變（囊變＜25%）、中量囊性變（囊變25%～＜50%）、大量囊性變（囊變≥50%）；⑦鈣化：分為無(wú)鈣化、微鈣化和粗大鈣化，微鈣化指鈣化直徑≤1 mm，粗大鈣化是指除了微鈣化之外的其他鈣化，包括弧形鈣化、條狀鈣化、團(tuán)狀鈣化、斑片狀及塊狀鈣化等；⑧血流：采用Frates等[2]描述的方法將血流分為0型（無(wú)血流）、Ⅰ型（少許內(nèi)部血流且無(wú)周邊環(huán)狀血流）、Ⅱ型 （周邊環(huán)狀血流但無(wú)或少許內(nèi)部血流）、Ⅲ型（周邊環(huán)狀血流及中等內(nèi)部血流）、Ⅳ型（豐富內(nèi)部血流伴或不伴周邊環(huán)狀血流）。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，采用χ2檢驗(yàn)分析FTC和FA間超聲聲像圖特征的差異性，P＜0．05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

FTC與FA的超聲聲像圖特征在結(jié)節(jié)回聲特點(diǎn)、結(jié)節(jié)囊性變情況及結(jié)節(jié)血流上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5．23、2．63、4．17，P＞0．05）；而在形態(tài)、邊界、周?chē)鷷灜h(huán)、內(nèi)部回聲均勻性及結(jié) 節(jié) 鈣 化 上 的 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （χ2=18．64、22．2、23．87、15．26、19．8，P＜0．05）。FA 以形態(tài)規(guī)則為主（97．7%，58/60），少數(shù)情況下出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則（3．3%，2/60），而 FTC 則有 38．5%表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；絕大部分FA表現(xiàn)為邊界清晰的結(jié)節(jié)（98．3%，59/60），而 FTC 則有 38．5%表現(xiàn)為邊界不清晰的結(jié)節(jié)；FA中有過(guò)半數(shù)（58．3%，35/60）表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周?chē)梢?jiàn)細(xì)暈，而FTC則多表現(xiàn)為無(wú)暈環(huán)（73．1%，19/26）或不規(guī)則暈環(huán)（23．1%，6/26），細(xì)暈極少見(jiàn)（3．8%，1/26）；FA 結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲以均勻或較均勻?yàn)橹鳎?7．7%，40/60），而FTC結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲大多數(shù)不均勻 （76．9%，20/26）；FA與FTC結(jié)節(jié)鈣化發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)A內(nèi)部較少有鈣化出現(xiàn) （95%，57/60）（表 1，圖 1，2）。

表1 FTC與FA超聲聲像圖特征比較（例（%））

圖1 FA聲像圖。邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、周邊有細(xì)暈、內(nèi)部回聲均勻、無(wú)鈣化的實(shí)性結(jié)節(jié)。 圖2 FTC聲像圖。邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、周邊無(wú)細(xì)暈、內(nèi)部回聲不均勻、散在數(shù)個(gè)粗大鈣化的實(shí)性結(jié)節(jié)。Figure 1. The ultrasonographic imaging of FA．The solid nodule,with clear border,regular shape,fine halo around,uniform echo inside,and no calcification．Figure 2. The ultrasonographic imaging of FTC．The solid nodules with unclear border,irregular shape,no fine halo around,nonuniform echo inside,and scattered in several bulky calcification．

3 討論

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲已經(jīng)成為診斷甲狀腺疾患的重要檢查手段，特別在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別上，診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于CT、MRI及核素掃描等檢查方式。甲狀腺實(shí)性病變中，最常見(jiàn)的是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，且其聲像圖與FA聲像圖相似，應(yīng)注意鑒別。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一般表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周?chē)M織回聲也不正常，無(wú)包膜，邊界欠清晰，周?chē)鸁o(wú)聲暈或見(jiàn)不明顯的聲暈，血流不豐富，環(huán)狀血流少見(jiàn)；而相對(duì)少見(jiàn)的甲狀腺腺瘤則多為單發(fā)結(jié)節(jié)，腺瘤以外的甲狀腺組織回聲正常，大部分有完整的包膜，邊界清晰、整齊，外周有暈環(huán)，血流較豐富，環(huán)狀血流多見(jiàn)，借上述征象可以對(duì)二者進(jìn)行鑒別。許多學(xué)者已對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲特征進(jìn)行了分析研究，臨床上最常見(jiàn)的惡性病變?yōu)榧谞钕偃轭^狀癌，其典型的超聲征象表現(xiàn)為微鈣化、低回聲/極低回聲、縱橫比大于1、不規(guī)則的邊緣、局部淋巴結(jié)異常腫大等，這些典型的甲狀腺癌超聲特征對(duì)非濾泡性腫瘤的診斷敏感性可達(dá)80%～90%，但對(duì)FTC的診斷敏感性卻只有18．2%[3]。目前甲狀腺細(xì)針穿刺活檢是鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，但在鑒別甲狀腺濾泡性腫瘤良惡性方面具有局限性，因?yàn)橥ㄟ^(guò)單純的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征無(wú)法將二者區(qū)分開(kāi)，病理診斷主要依靠完整切除結(jié)節(jié)并觀察結(jié)節(jié)是否有包膜浸潤(rùn)和血管侵犯來(lái)進(jìn)行定性[5]。因此，本研究選取甲狀腺濾泡性腫瘤良惡性結(jié)節(jié)的超聲特征進(jìn)行分析，盡可能的找出兩者間超聲特征的差異性，助于早期診斷FTC。

本組研究中，兩組患者在結(jié)節(jié)回聲特點(diǎn)、囊性變及血流方面超聲聲像圖比較無(wú)顯著差異性（P＞0．05）。這可能是因?yàn)閮烧呔鶃?lái)源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，其組織學(xué)結(jié)構(gòu)差異小所致[6－7]，而且回顧性分析靜態(tài)彩色多普勒?qǐng)D像的局限性及不同的儀器對(duì)結(jié)節(jié)血流敏感性不一樣，從而導(dǎo)致超聲血流圖像方面不可靠。兩組對(duì)比在結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、外周暈環(huán)、內(nèi)部回聲均勻性及結(jié)節(jié)鈣化上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與張吉臻等[8]的研究結(jié)果基本一致。暈環(huán)征術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)節(jié)環(huán)繞的血管、周?chē)軌旱慕M織和包膜。Zhang等[9]研究中指出暈環(huán)厚度不均或暈環(huán)不完整多表現(xiàn)在FTC，而細(xì)暈則多見(jiàn)于FA中，可能的原因?yàn)镕TC包膜由于受到腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)而引起反應(yīng)性纖維增生，多伴不規(guī)則增厚。本研究中細(xì)暈更多的表現(xiàn)在FA上 （58．3%，35/60），F(xiàn)TC則主要表現(xiàn)為不規(guī)則暈或不完整的暈環(huán)（23．1%，6/26），細(xì)暈在 FTC 中極少見(jiàn)（3．8%，1/26），與其研究結(jié)果相符。甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)或其周?chē)拟}化對(duì)結(jié)節(jié)良惡性的鑒別有重要意義[10]。結(jié)節(jié)內(nèi)的微鈣化為甲狀腺乳頭狀癌的重要特征，其診斷的特異性高達(dá)83%～90%[11]，而部分研究表明，粗大的鈣化在腺瘤及髓樣癌中更為多見(jiàn)[12]，弧形鈣化則多為良性結(jié)節(jié)的特征。本研究中26例FTC有11例出現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化，鈣化出現(xiàn)率約 42．3%，其中微小鈣化 3 例（11．5%，3/26）、粗大鈣化 8 例（30．8%，8/26），F(xiàn)TC 內(nèi)主要表現(xiàn)為粗大鈣化，這可能與FTC中沒(méi)有砂礫體結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)旺盛導(dǎo)致內(nèi)部容易發(fā)生出血及壞死，繼而發(fā)生鈣鹽沉積有關(guān)，此外FTC侵及包膜發(fā)生纖維組織增生處也易造成鈣化的沉積[13]。60例FA中僅有3例出現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化，其中粗大鈣化1例（1．7%，1/60）、細(xì)小鈣化 2 例（3．3%，2/60），與部分文獻(xiàn)報(bào)道相符。

本研究為回顧性分析，有選擇性偏倚，且研究設(shè)計(jì)本身限制可能會(huì)影響對(duì)結(jié)節(jié)征象的觀察及評(píng)價(jià)，而且由于濾泡性腫瘤的發(fā)病率不高，特別是FTC的病例不多，納入統(tǒng)計(jì)分析的病例數(shù)相對(duì)較少，因此，以后需要更大樣本進(jìn)行研究，以獲得更具有說(shuō)服力的結(jié)論。

綜上所述，F(xiàn)TC與FA在二維超聲上的表現(xiàn)有所差異，典型的FTC主要表現(xiàn)為邊界欠清、形態(tài)欠規(guī)則、無(wú)細(xì)暈（包括無(wú)暈和不規(guī)則暈）、內(nèi)部回聲不均勻、有鈣化 （主要為粗大鈣化）、實(shí)性為主的結(jié)節(jié)，而FA的常見(jiàn)超聲聲像圖表現(xiàn)為邊界清、形態(tài)規(guī)則、有細(xì)暈、無(wú)鈣化、實(shí)性為主的結(jié)節(jié)。因此，超聲在鑒別FTC與FA上具有一定的診斷價(jià)值。