王笑楠，汪旭，孫明軍，王穎，劉夢園，宋順喆，李妍霞，褚旭芳

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，沈陽 110001）

腸道子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜異位癥的一個組成部分，因其非特異性消化道癥狀，臨床診斷困難，極易誤診。本文對4例腸道子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料進行回顧分析，將超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果與手術(shù)探查和 （或） 患者的臨床過程進行比較，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻總結(jié)分析超聲內(nèi)鏡診斷該病的價值。

1 臨床資料

1.1 病例1

患者，女，42歲，因便血3個月入院。入院后完善腸鏡檢查：距肛緣10～12 cm直腸前壁見一廣基隆起，范圍約2.0 cm×2.0 cm，表面黏膜尚光滑，針對直腸隆起，建議進一步行超聲內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡所見：距肛緣約10～12 cm處一隆起，隆起位于直腸前壁方向，質(zhì)地韌，表面光滑，未見糜爛及潰瘍形成。超聲所見：隆起處腸壁第1、2層回聲帶未見異常，第3層高回聲帶略增厚，第4層低回聲帶明顯增厚，并向壁外延伸，呈彌漫低回聲，回聲尚均勻。低回聲區(qū)外界臨近子宮 （圖1） 。直腸隆起，結(jié)合內(nèi)鏡及超聲所見，考慮子宮內(nèi)膜異位癥可能性大 （低回聲區(qū)與固有肌層關(guān)系密切，且向壁外延伸） 。追問婦科病史，患者既往左側(cè)附件切除術(shù)后8年、右側(cè)卵巢巧克力囊腫核除術(shù)后6年，患者結(jié)婚10年，未避孕，未懷孕，平素月經(jīng)規(guī)律，有經(jīng)期下腹痛病史。后患者轉(zhuǎn)入婦科手術(shù)治療，術(shù)中可見子宮后壁下1/2與直腸前壁粘連。術(shù)后病理回報：符合子宮內(nèi)膜異位癥 （圖2） 。

1.2 病例2

患者，女，42歲，因經(jīng)期下腹痛1年入院。外院結(jié)腸鏡檢查提示：距肛緣10 cm黏膜改變。為明確直腸病變，于我院行超聲內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡所見：距肛緣約10 cm可見局部黏膜充血、水腫、色潮紅，并可見黏膜魚鱗樣改變，水腫導(dǎo)致黏膜脆性增加，探頭輕觸即可見少量滲血。超聲所見：于黏膜改變處可見局部腸管壁第4層低回聲帶增厚，并向管腔外突出，增厚腸壁第4層低回聲帶厚度約11.3 mm。該低回聲帶向直腸管壁外延續(xù)，彌漫成片，無明顯邊界。彩色多普勒顯示，增厚直腸管壁處血供較豐富。直腸黏膜改變，結(jié)合超聲圖像，考慮子宮內(nèi)膜異位癥可能性大（異常黏膜處直腸固有肌層增厚） 。后患者轉(zhuǎn)入婦科手術(shù)治療，術(shù)后病理回報：符合子宮內(nèi)膜異位癥診斷。

1.3 病例3

圖1 腸道子宮內(nèi)膜異位癥超聲內(nèi)鏡所見

圖2 腸道子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后子宮直腸窩子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)病理圖片 ×100

患者，女，48歲，因經(jīng)期下腹痛半年入院。腸鏡檢查提示：距肛緣10 cm可見隆起，約2.5 cm×2.5 cm，表面光滑，色澤與周圍黏膜一致，可見橋型皺襞，針對其直腸隆起，建議完善超聲內(nèi)鏡。內(nèi)鏡所見：于直腸距肛緣約10 cm前壁方向可見一隆起，表面光滑，色澤與周圍黏膜一致，隆起質(zhì)地韌，觸之無活動。超聲所見：于隆起處觀察，可見該處呈低回聲，切面大小約1.5 cm×1.5 cm，內(nèi)部以低回聲為主，可見點狀無回聲。隆起邊緣與腸壁第4層低回聲帶延續(xù)。略移動探頭，可見該低回聲區(qū)向壁外延伸，并與壁外子宮邊緣相連。彩色多普勒示，低回聲區(qū)內(nèi)部可見條狀血流信號。直腸隆起，結(jié)合內(nèi)鏡及超聲所見，考慮子宮內(nèi)膜異位癥可能性大。后患者轉(zhuǎn)入婦科手術(shù)治療，術(shù)后病理符合子宮內(nèi)膜異位癥。

1.4 病例4

患者，女，48歲，因排便不成形2年入院。腸鏡檢查提示：距肛緣8 cm可見縱長約2.5 cm、約環(huán)1/3周黏膜水腫樣改變，結(jié)節(jié)狀。病變處管壁略僵硬感。進一步完善超聲內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡所見：于直腸左前壁方向可見局部黏膜凹凸不平，色澤略紅。該處腸壁僵硬感，表面未見糜爛及潰瘍形成。黏膜改變處距肛緣約8 cm。其旁后壁方向可見白色瘢痕，表面光滑。超聲所見：于隆起處觀察，可見直腸前壁壁外子宮結(jié)構(gòu)，相當(dāng)于隆起處，可見腸壁第4層低回聲帶增厚，約9.5 cm，層次欠清晰，且低回聲區(qū)直腸管腔外延續(xù)，壁外呈不均勻混雜回聲，且低回聲區(qū)局部與子宮低回聲分界欠清楚。彩色多普勒顯示，增厚腸壁低回聲范圍內(nèi)可見點狀血流信號?？紤]腸道子宮內(nèi)膜異位癥，后患者于婦科就診，給予激素治療。在1年的隨訪中，患者癥狀已經(jīng)緩解，復(fù)查腸鏡病變縮小。

2 討論

2.1 疾病一般情況

子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見的婦科疾病，發(fā)病率逐年升高。子宮內(nèi)膜異位癥是指有功能的子宮內(nèi)膜組織位于子宮腔以外的部位引起的疾?。?］。腸道子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜異位癥的一個組成部分，12%～37%的子宮內(nèi)膜異位癥累及腸道，最常見的是乙狀結(jié)腸與直腸受累，約占85%，從而引發(fā)腹痛、排便習(xí)慣改變或周期性便血等非特異性消化道癥狀［2］。本病在形態(tài)學(xué)上雖呈良性表現(xiàn)，但在臨床行為學(xué)上具有種植、侵襲及遠處轉(zhuǎn)移等類似惡性腫瘤的特點。異位病灶可隨每次月經(jīng)周期不斷增大并向周圍浸潤生長，對藥物治療反應(yīng)差，多需手術(shù)治療，因此術(shù)前診斷很重要。但術(shù)前腸鏡、鋇劑灌腸、電子計算機X線斷層掃描技術(shù)或核磁共振成像檢查常難以準(zhǔn)確判斷腸道是否受累。

近年來內(nèi)鏡診斷技術(shù)逐漸發(fā)展，超聲內(nèi)鏡已經(jīng)成為消化道疾病的重要診斷及治療手段。超聲內(nèi)鏡綜合內(nèi)鏡和超聲功能于一體，隨著設(shè)備的不斷進步，超聲掃查頻率的不斷增大，使消化道管壁的結(jié)構(gòu)層次顯示的更加清晰，對消化道黏膜下的病變有獨特的診斷優(yōu)勢。

2.2 癥狀

腸道子宮內(nèi)膜異位病變的腸壁可有不同大小和深度的浸潤。一般來說，只達到漿膜下脂肪組織的小的子宮內(nèi)膜異位病灶不會引起癥狀。浸潤腸肌層的較大結(jié)節(jié)引起多種癥狀，包括排便困難、便秘、腹瀉、腹脹、排便疼痛和周期性直腸出血等。因其癥狀多樣，無特異表現(xiàn)，因此很難與腸易激綜合征、結(jié)直腸炎性病變、結(jié)直腸腫瘤等鑒別。

2.3 診斷

常用于明確腸道子宮內(nèi)膜異位癥診斷的檢查主要有經(jīng)陰道超聲檢查、鋇劑灌腸、結(jié)腸鏡檢查、磁共振影像學(xué)和直腸超聲內(nèi)鏡檢查等。經(jīng)陰道超聲檢查的局限性在于不能判定直腸病灶距肛緣的準(zhǔn)確距離，不能精確測定直腸壁受浸潤的深度，對于較小的病灶也不易診斷。鋇劑灌腸造影不能評估病灶浸潤腸壁的深度，敏感性低。因該病典型病灶位于黏膜下層，因而一般在結(jié)腸鏡檢查過程中觀察不到。磁共振用于診斷腸道子宮內(nèi)膜異位癥時，由于出血性小的結(jié)節(jié)具有非常接近于周圍肌肉結(jié)構(gòu)的信號強度，所以通過磁共振診斷困難［3］。相比之下，超聲內(nèi)鏡是一種非侵入性技術(shù)，具有高敏感性和特異性 （分別為97%～100%和97%～100%）［4-6］，該檢查可以估計腸壁內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥 （特別是固有肌層浸潤） 的浸潤深度、病變的最大直徑和病變距肛緣的距離，是診斷腸道子宮內(nèi)膜異位癥的敏感技術(shù)。

2.4 治療

一旦確診后，可以采取藥物治療或手術(shù)切除。藥物治療可顯著改善腸道狹窄＜60%患者的疼痛和腸道癥狀。然而，研究表明藥物療法不能阻止子宮內(nèi)膜異位癥的進展，因此應(yīng)定期監(jiān)測接受長期治療的患者。腸道狹窄大于60%的癥狀性患者應(yīng)行腸道子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)切除［7］。因本病具有侵襲性生長的特點，并有惡變的潛能，因此明確診斷、盡早治療很重要。

綜上所述，腸道子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀并不是特異的。因此，有消化道癥狀的女性患者就診時，消化科醫(yī)生應(yīng)考慮腸道子宮內(nèi)膜異位癥的可能。腸道子宮內(nèi)膜異位癥是常見而復(fù)雜的疾病，明確的診斷是制訂正確治療策略的前提。超聲內(nèi)鏡檢查是評估胃腸道病變的敏感方法，可以評估病變大小、起源層和回聲紋理，并區(qū)分壁內(nèi)和外膜之間的損傷［8-9］，是診斷腸道子宮內(nèi)膜異位癥的非侵入性敏感技術(shù)，并為術(shù)前提供更多的信息與指導(dǎo)。