朱美琳　鄭文慧　程莉莉　張婷婷　董有靜

[摘要]目的 探討去氧腎上腺素聯(lián)合麻黃堿對于剖宮產(chǎn)手術(shù)中產(chǎn)婦心率變異性的影響。方法 選取2016年11月～2017年6月于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的90例足月單胎產(chǎn)婦作為研究對象，ASAⅠ～Ⅱ級，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為三組，每組各30例。麻醉后血壓下降（較基礎(chǔ)值下降20%或收縮壓低于90 mmHg）的患者給予升壓藥物處理。E組給予麻黃堿0.15 mg/kg；P組給予去氧腎上腺素1 μg/kg；E+P組聯(lián)合用藥，給予麻黃堿0.1 mg/kg和去氧腎上腺素0.5 μg/kg。分別比較各組麻醉前（T0）、蛛網(wǎng)膜下腔注藥后1 min（T1）、血壓最低點給予升壓藥時（T2）、給藥3 min（T3）、給藥5 min（T4）、給藥10 min（T5）的心率變異性低頻功率（LF）、心率變異性高頻功率（HF）和心率變異性低頻與高頻功率的比值（LF/HF）。采用配對t檢驗法，比較各組時間點（T3～T5）與各組T0的各指標，判斷是否存在統(tǒng)計學差異。結(jié)果 E組T1～T5時間點的LF與LF/HF值明顯高于T0，HF明顯低于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。P組T1～T3時間點的LF與LF/HF值明顯低于T0，HF明顯高于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），T4、T5時間點的LF、HF和LF/HF與T0比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。E+P組T3～T5時間點的LF、HF和LF/HF與T0比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。E組的T3、T4的LF和LF/HF值均明顯高于E+P組，HF明顯低于E+P組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。E組T5的LF值明顯高于E+P組，HF明顯低于E+P組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。P組T3的LF和LF/HF值明顯低于E+P組，HF明顯高于E+P組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 對于剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，去氧腎上腺素與麻黃堿聯(lián)合用藥可以維持其自主神經(jīng)交感/迷走的平衡，將LF、HF和LF/HF維持在正常狀態(tài)，有益于心率變異性的穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞]心率變異性；頻域分析；時域分析；麻黃堿；去氧腎上腺素；妊娠期高血壓；剖宮產(chǎn)

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（b）-0117-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of Phenylephrine combined with Ephedrine on heart rate variability （HRV） during cesarean section in puerperae. Methods Ninety full-term single-birth puerperae in ASA Ⅰ-Ⅱ patients undergoing cesarean section in appropriate time from November 2016 to June 2017 in our hospital were enrolled. They were randomly divided into 3 groups according to the random number table method， with 30 cases in each group. Patients with reduced blood pressure after anesthesia （20% reduction from baseline or systolic blood pressure <90 mmHg） were treated for elevating blood pressure. The 0.15 mg/kg Ephedrine was provided in E group. And 1 μg/kg Phenylephrine was used in P group. In E+P group， Ephedrine （0.1 mg/kg） and Phenylephrine （0.5 μg/kg） were combined used. The HRV low frequency （LF）， HRV high frequency （HF）， and LF/HF were recorded before anesthesia （T0）， 1 min after injection into the subarachnoid space （T1）， and at the lowest blood pressure using drugs for elevating blood pressure （T2）， and 3 min （T3）， 5 min （T4）， and 10 min （T5） after medication. By paired t-test， the indexes at T3-T5 were compared with those at T0 in order to determine whether there was a statistical difference. Results The values of LF and LF/HF at T1-T5 time points in the E group were significantly higher than those at T0， and HF was significantly lower than T0， the differences were statistically significant （P<0.05）. In the P group， the values of LF and LF/HF at T1-T3 time points were much lower than those at T0 and HF were greatly higher than T0， which was displayed statistical significance （P<0.05）. In the P group， there was no significant difference in the values of LF， HF and LF/HF at T4 and T5 time points in the P group compared with T0 （P>0.05）. No significant difference in the values of LF， HF and LF/HF at T3-T5 time points compared with T0 in the E+P group （P>0.05）. The LF and LF/HF at T3 and T4 time points in the E group were greatly higher than those in the E+P group， HF was significantly lower than that in the E+P group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The LF at T5 time points in the E group was greatly higher than that in the E+P group， HF was significantly lower than that in the E+P group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The LF and LF/HF at T3 time points in the P group were greatly higher than that in the E+P group， HF was significantly lower than that in the E+P group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion For puerperae undergoing cesarean section， Phenylephrine combined with Ephedrine can maintain autonomic sympathetic/vagal balance and keep LF， HF， and LF/HF in normal conditions， which is beneficial to the HRV stability.

[Key words] Heart rate variability； Frequency domain analysis； Time domain analysis； Ephedrine； Phenylephrine； Gestational hypertension； Cesarean section

剖宮產(chǎn)手術(shù)中麻醉藥物、妊娠特殊生理及手術(shù)刺激等因素共同作用于產(chǎn)婦的自主神經(jīng)系統(tǒng)，可使迷走與交感神經(jīng)張力失衡，血流動力學顯著變化，導致發(fā)生圍術(shù)期惡性心血管事件[1-3]。麻醉后低血壓是剖宮產(chǎn)手術(shù)的嚴重并發(fā)癥[4]。干預措施中比較推崇的是血管活性藥的使用[5-7]，去氧腎上腺素與麻黃堿是產(chǎn)科麻醉后低血壓的一線用藥[8-9]。既往許多研究都是從血壓、心率以及胎兒血氣等方面評價去氧腎上腺素和麻黃堿的使用效果，對升壓藥物的選擇一直存在爭議[10]。

心率變異性（heart rate variability，HRV）可通過無創(chuàng)手段監(jiān)測自主神經(jīng)實時變化，評價妊娠期母體自主神經(jīng)系統(tǒng)功能[11]。HRV頻域分析中的監(jiān)測指標包括：①低頻功率（low frequency，LF），反映交感和迷走神經(jīng)的雙重活性，且以交感為主；②高頻功率（high frequency，HF），反映迷走神經(jīng)活性，是心臟副交感神經(jīng)活性的定量標志；③LF/HF，反映交感與迷走神經(jīng)的平衡狀態(tài)[12-13]。HRV在反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)和外周壓力感受器調(diào)節(jié)的靈敏度要比血壓、心率等指標更高，通過監(jiān)測HRV預防與提早干預圍術(shù)期惡性心血管事件具有重要臨床意義[14-15]。本研究選取于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的90例足月單胎產(chǎn)婦作為研究對象，探討去氧腎上腺素與麻黃堿聯(lián)合用藥對產(chǎn)婦HRV的影響，旨在尋找穩(wěn)定自主神經(jīng)系統(tǒng)的最佳用藥方案，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年11月～2017年6月于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的90例足月單胎產(chǎn)婦作為研究對象，ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)前心、肺、肝、腎功能檢查均正常。年齡20～40歲，身高150～170 cm，體重50～100 kg，BMI≤40 kg/m2。

排除標準：ASA分級≥Ⅲ級；多胎；妊娠期肥胖；合并妊娠期高血壓疾?。凰吆粑鼤和＞C合征；妊娠期糖尿病及糖耐量異常；心腦血管疾病、肝腎疾?。挥猩窠?jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌病史、精神障礙等其他影響自主神經(jīng)病變；椎管內(nèi)麻醉禁忌患者；術(shù)前應(yīng)用影響自主神經(jīng)藥物及術(shù)前合并水電解質(zhì)紊亂患者；以血壓較基礎(chǔ)值低20%或者收縮壓<90 mmHg為判斷低血壓的標準，如一次給藥不能緩解低血壓癥狀，予以排除；由臨床癥狀判斷不能實現(xiàn)按原分組計劃給藥者，同樣予以排除，并根據(jù)臨床狀況由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生進行有效治療。

根據(jù)隨機數(shù)字表法將研究對象分為三組（E組、P組與E+P組），每組各30例。三組產(chǎn)婦的身高、體重、BMI、年齡、麻醉平面、術(shù)中輸液量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核及同意，參與研究的產(chǎn)婦均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

E組靜脈注射鹽酸麻黃堿（南陽普康藥業(yè)有限公司，批號：170406-2）0.15 mg/kg；P組靜脈注射鹽酸去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，批號：07170701）1 μg/kg；E+P組靜脈注射麻黃堿0.1 mg/kg+去氧腎上腺素0.5 μg/kg。

產(chǎn)婦入室后左傾仰臥位（產(chǎn)婦右髖下墊高15°～30°）安靜休息5 min后開始持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度及動態(tài)心電圖，開放靜脈通道，以麻醉前3次測量值的平均值作為產(chǎn)婦的基礎(chǔ)值。在麻醉誘導前輸注羥乙基淀粉液10 ml/kg，輸注時間大于10 min，不使用常規(guī)術(shù)前藥。患者取右側(cè)臥位，選取L3-4間隙進行腰硬聯(lián)合穿刺，見腦脊液流出，蛛網(wǎng)膜腔注入0.5%等比重的布比卡因。根據(jù)產(chǎn)婦身高、體重以及自身狀況選擇麻醉藥物用量，腰麻針針孔方向頭側(cè)，注藥速度0.2 ml/s，注射藥物完成后退出腰麻針，經(jīng)硬膜外腔向頭向置管，留置導管3 cm，迅速恢復左傾仰臥位。蛛網(wǎng)膜下腔給藥后，每3 min測量一次麻醉平面，連續(xù)兩次測量平面相同時，記為最高阻滯平面。術(shù)中根據(jù)麻醉平面酌情硬膜外追加2%利多卡因，調(diào)控最高阻滯平面達T6-8范圍內(nèi)。若發(fā)生心動過緩（心率<60次/min），靜脈推阿托品0.5 mg。于胎兒娩出5 min內(nèi)采集臍靜脈血進行血氣分析。出現(xiàn)低血壓時，各組均按上述給藥方案處理。

1.3觀察指標及評價標準

采用迪美泰Dicare-m1CX型心電記錄儀測定HRV數(shù)據(jù)，并用心電圖閱讀軟件ECG Viewer進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。記錄產(chǎn)婦入室（T0）、腰麻藥注入1 min（T1）、血壓降低點給藥時（T2）、給藥3 min（T3）、給藥5 min（T4）、給藥10 min（T5）的心率變異性低頻功率（LF）、心率變異性高頻功率（HF）和心率變異性低頻與高頻功率的比值（LF/HF）結(jié)果。記錄最高阻滯平面，收集胎兒血氣分析結(jié)果，記錄術(shù)中產(chǎn)婦惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，方差齊性檢驗應(yīng)用Levene檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

組內(nèi)比較：E組T1～T5的LF和LF/HF明顯低于T0，HF明顯高于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。P組T1、T2、T3的LF和LF/HF明顯低于T0，HF明顯高于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），T4、T5時間點的LF、HF和LF/HF與T0比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。E+P組T1、T2的LF和LF/HF明顯低于T0，HF明顯高于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），T3、T4和T5的LF、HF、LF/HF與T0比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

組間比較：E組T3、T4的LF和LF/HF值均明顯高于E+P組，HF明顯低于E+P組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。E組T5的LF值明顯高于E+P組，HF明顯低于E+P組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。P組T3的LF和LF/HF值明顯低于E+P組，HF明顯高于E+P組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2、圖1）。

E組不同時間點與本組T0比較，*P<0.05；P組不同時間點與本組T0比較，#P<0.05；E+P組不同時間點與本組T0比較，&P;<0.05。E組與E+P組同時間比較，@P<0.05，P組與E+P組同時間比較，$P<0.05

圖1 三組產(chǎn)婦不同時間點的LF/HF變化趨勢圖

3討論

T1阻滯交感神經(jīng)，LF/HF下降，繼而造成麻醉后低血壓；T2興奮交感神經(jīng)，LF/HF升高。去氧腎上腺素選擇性激動α受體，升壓的同時反射性興奮迷走神經(jīng)，LF/HF下降，而過度興奮的迷走神經(jīng)會造成竇性心動過緩、房室傳導阻滯，嚴重者會造成心臟驟停。麻黃堿可同時激動α和β受體，在升壓的同時激動心臟β1受體，避免了反射性心率減慢的危險，但會導致LF以及LF/HF升高。兩藥聯(lián)合應(yīng)用，使去氧腎上腺素反射性興奮迷走神經(jīng)作用和麻黃堿過度興奮心臟的不良反應(yīng)相互抵消，有益于血流動力學的穩(wěn)定。

本研究結(jié)果提示，E組T1～T5 時間點的LF/HF值明顯高于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），證明單一給予麻黃堿會導致交感張力過度增加。P組T1～T3時間點的LF/HF值明顯低于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），證明單一給予去氧腎上腺素會導致迷走張力過度增加。而E+P組T3～T5時間點的LF、HF和LF/HF與T0比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），證明聯(lián)合用藥可以將自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力穩(wěn)定在正常狀態(tài)。E組T3、T4的LF和LF/HF值均明顯高于E+P組，HF明顯低于E+P組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。E組T5的LF值明顯高于E+P組，HF明顯低于E+P組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。P組T3的LF和LF/HF值明顯低于E+P組，HF明顯高于E+P組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

本研究中，P組4例心率<60次/min，出現(xiàn)心率過緩，需給予阿托品升高心率。有文獻報道，剖宮產(chǎn)手術(shù)中持續(xù)輸注去氧腺素導致的心率下降會造成產(chǎn)婦心輸出量下降多達17%，影響胎盤血供，增加胎兒宮內(nèi)窘迫的風險[16]。進一步比較P組和E+P組的心率，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），證明從心率的角度分析，E+P組是最優(yōu)的選擇。

剖宮產(chǎn)手術(shù)中常用血壓和心率衡量升壓藥物藥物安全性和有效性。如用血壓來衡量，兩種藥物的起效時間和藥效持續(xù)時間并不相同。用心率來衡量，去氧腎上腺素會反射性興奮迷走神經(jīng)導致心動過緩，而麻黃堿興奮交感會導致心動過速。由于血壓和心率的變化并不統(tǒng)一，所以單純的用血壓或心率評價升壓藥物對于產(chǎn)婦的作用效果并不準確。麻醉后血壓的波動與自主神經(jīng)對于血管張力的調(diào)控密切相關(guān)[17]，應(yīng)用HRV評價升壓藥效果更加合理。

綜上所述，與單獨用藥比較，聯(lián)合麻黃堿與去氧腎上腺素治療剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉后低血壓，可減少各自用藥劑量，增加藥效，減少不良反應(yīng)，將HRV維持在穩(wěn)定狀態(tài)，是剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉后低血壓的首選用藥。

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（收稿日期：2018-01-18 本文編輯：孟慶卿）