張雪君 鐘永青 馬顯送

[摘要]目的 探討肺臟超聲對(duì)兒童肺炎的診斷價(jià)值。方法 選取 2015年 9 月～2017 年 9月在我院住院，經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查確診為肺炎的50例患兒作為研究對(duì)象，患兒均進(jìn)行肺臟超聲和X線檢查。觀察胸膜線、A- 線、B-線、肺實(shí)變、動(dòng)態(tài)支氣管充氣征、“白肺”、間質(zhì)綜合征、彗星尾征、肺滑與肺搏動(dòng)、雙肺點(diǎn)、胸腔積液征等異常表現(xiàn)；根據(jù)肺炎的不同發(fā)展時(shí)期，肺部的超聲表現(xiàn)形式多樣，包括肺實(shí)變、胸膜炎性改變以及胸腔積液等，對(duì)X線與肺部超聲影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較，并對(duì)兩組的準(zhǔn)確度、特異度和敏感度情況進(jìn)行比較。結(jié)果 超聲科共收治56例疑似肺炎患兒，50例確診，全部行肺部X線和超聲檢查。肺部超聲真陽(yáng)性48例，假陽(yáng)性2例，假陰性2例，真陰性4例；胸部X線檢查真陽(yáng)性40例，假陽(yáng)性5例，假陰性10例，真陰性1例；肺部超聲影像學(xué)的準(zhǔn)確度、特異度、敏感度明顯高于X線檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 肺臟超聲對(duì)兒童肺炎具有重要的診斷價(jià)值，可以作為X線檢查的有效補(bǔ)充。

[關(guān)鍵詞] 肺炎；兒童，超聲檢查；X線

[中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）7（c）-0085-03

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of lung ultrasound in children with pneumonia. Methods A total of 50 children with pneumonia diagnosed by medical history， clinical manifestations， and imaging examinations were selected as the subjects from September 2015 to September 2017. All children underwent lung ultrasound and X-ray examination. The pleural line， A-line， B-line， lung consolidation， dynamic bronchial airway sign， "white lung"， interstitial syndrome， comet tail sign， lung slide and lung pulse， bilateral lung points， thoracic cavity liquid symptoms and other abnormal performance were observed. According to the different stages of development of pneumonia， the pulmonary ultrasound manifestations were various， including lung consolidation， pleural inflammatory changes， and pleural effusions， X-ray and lung ultrasound imaging results compared， and the accuracy， specificity， and sensitivity of the two groups were compared. Results In the ultrasound department， 56 patients with suspected pneumonia were treated and 50 were diagnosed. All the patients underwent X-ray and ultrasonography. There were 48 cases of true positive pulmonary ultrasounds， 2 cases of false positives， 2 cases of false negatives， and 4 cases of true negatives. 40 cases of true positive chest X-rays， 5 cases of false positives， 10 cases of false negatives， and 1 case of true negative. The accuracy， specificity， and sensitivity of pulmonary ultrasound imaging were significantly higher than those of X-ray， the differeces were statistically significiant （P<0.05）. Conclusion Lung ultrasound has important diagnostic value for children with pneumonia and can be used as an effective supplement for X-ray examination.

[Key words] Pneumonia； Children； Ultrasonography； X-ray

肺炎是發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)兒童死亡最重要的病因。準(zhǔn)確和及時(shí)地診斷對(duì)兒童肺炎，特別是重癥肺炎的治療和預(yù)后來(lái)說(shuō)極其重要[1]。長(zhǎng)期以來(lái)，肺炎的診斷和鑒別診斷主要依賴傳統(tǒng)胸部X-線與CT檢查，但這種檢查存在明顯的局限性。肺臟超聲可以克服或避免上述X線與CT檢查的缺點(diǎn)，具有無(wú)輻射、簡(jiǎn)便、可床邊開(kāi)展、可動(dòng)態(tài)觀察等諸多優(yōu)點(diǎn)。由于肺部超聲具有極高的準(zhǔn)確性與可靠性，在某些先進(jìn)的新生兒重癥監(jiān)護(hù)單位已經(jīng)替代胸部X線成為新生兒肺部疾病的一線診斷手段且對(duì)肺臟疾病的診斷具有更高的準(zhǔn)確性和可靠性[2-3]。本研究選取我院經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)和胸部 X 線檢查確診為肺炎的50例患兒作為研究對(duì)象進(jìn)行觀察，旨在探討肺炎的肺臟超聲影像學(xué)特點(diǎn)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年 9 月～2017 年 9月在我院住院，經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)和胸部 X 線檢查確診為肺炎的50例患兒作為研究對(duì)象，病例選取符合《實(shí)用兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：小兒肺結(jié)核、心肺功能衰竭以及接受抗感染藥物治療者。其中男26例，女24例；年齡 3～14 歲，平均（8.5±1.2）歲；病程 5 d～4周，平均（3.2±0.6）周；其中發(fā)病時(shí)間<1周者12例，1～2周者9例，>2周者10例。所有患兒監(jiān)護(hù)人均自愿加入本研究，并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

使用日立EUB-6500 型彩色多普勒超聲儀（日本HITACHI生產(chǎn)），采用2～5 MHz凸陣探頭和5～12 MHz線陣探頭交替探查。肺部超聲檢查方法：采用目前國(guó)際通用的12區(qū)掃查法。即以胸骨角平面及人體中軸平面將胸部分為上下左右4個(gè)區(qū)，再根據(jù)腋前線和腋后線將每一個(gè)區(qū)分為前、中、后3個(gè)區(qū)，共12區(qū)。取患兒3個(gè)不同體位進(jìn)行掃查：①仰臥位，掃查前胸壁4個(gè)區(qū)，觀察肺部及胸膜情況；②側(cè)臥位，在側(cè)胸壁觀察有無(wú)胸腔積液及肺實(shí)變；③坐位，掃查背部肺野，可以觀察到少量胸腔積液和和小范圍的實(shí)變區(qū)[5-6]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察胸膜線、A-線、B-線、肺實(shí)變、動(dòng)態(tài)支氣管充氣征、“白肺”、間質(zhì)綜合征（interstitial syndrome）、彗星尾征、肺滑與肺搏動(dòng)、雙肺點(diǎn)、胸腔積液征等異常表現(xiàn)。觀察指標(biāo)及其具體指征參考文獻(xiàn)[7]。根據(jù)肺炎的不同發(fā)展時(shí)期，肺部的超聲表現(xiàn)形式多樣，包括肺實(shí)變、胸膜炎性改變以及胸腔積液等，這幾個(gè)超聲表現(xiàn)可以在患兒肺部單一出現(xiàn)也可同時(shí)出現(xiàn)。對(duì)X線與肺部超聲影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較，準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性+假陰性+真陰性）；特異度=真陰性/（假陽(yáng)性+真陰性）；敏感度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

超聲科共收治56例疑似肺炎患兒，50例確診，全部行肺部X線和超聲檢查。肺部超聲真陽(yáng)性48例，假陽(yáng)性2例，假陰性2例，真陰性4例；胸部X線檢查真陽(yáng)性40例，假陽(yáng)性5例，假陰性10例，真陰性1例；肺部超聲影像學(xué)對(duì)準(zhǔn)確度、特異度、敏感度明顯高于X線檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

呼吸道感染是小兒最常見(jiàn)的感染性疾病，其中肺炎是全世界兒童因感染導(dǎo)致死亡的主要原因[8]。世界衛(wèi)生組織（WHO）公布了2013年肺炎在全世界估計(jì)造成93.5萬(wàn)5歲以下兒童的死亡，在所有5歲以下兒童死亡中占15%[9]。準(zhǔn)確和及時(shí)的診斷對(duì)兒童肺炎，特別是重癥肺炎的治療和預(yù)后來(lái)說(shuō)是極其重要的因素，也正因?yàn)槿绱?，有關(guān)兒童肺炎診斷治療的研究一直是兒科學(xué)的重點(diǎn)課題。長(zhǎng)期以來(lái)，肺炎的診斷和鑒別診斷主要依賴傳統(tǒng)胸部X線與CT檢查，甚至被當(dāng)作多種肺臟疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，成為在臨床中肺臟疾病必不可少的影像學(xué)檢查手段[10]。但胸部X線與CT檢查存在明顯的局限性：①由于重癥肺炎患兒不宜搬動(dòng)，對(duì)這些患兒往往難以及時(shí)作出診斷，并可能因此而延誤病情，甚至造成嚴(yán)重后果；②由于體位或透射角度的影響，胸部X線難以發(fā)現(xiàn)潛在的隱匿性病變（如肺炎引起的隱匿性肺不張）；③不便于動(dòng)態(tài)觀察，難以做到隨時(shí)檢查，尤其當(dāng)病情突然變化而特別需要時(shí)更顯其局限性[11]；④難以完全避免射線損傷，尤其胸部CT掃描射線危害更大，具有導(dǎo)致DNA損傷、癌變等的潛在高風(fēng)險(xiǎn)，特別對(duì)于重癥肺炎的患兒，因所患肺部疾病或需除外某些其他疾病的需要而經(jīng)常暴露于射線環(huán)境，很難估計(jì)他們?cè)谧≡浩陂g會(huì)遭受多大累積劑量的主、被動(dòng)射線損傷。 因此，積極研究、尋找可以替代的，適合臨床應(yīng)用的可靠檢查診斷手段刻不容緩，其中，肺臟超聲顯示出了極大的優(yōu)越性[12-13]。近期國(guó)外的研究發(fā)現(xiàn)肺臟超聲可以克服或避免上述X線的缺點(diǎn)，具有無(wú)輻射、簡(jiǎn)便、可床邊開(kāi)展、可動(dòng)態(tài)觀察等諸多優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)肺臟疾病的診斷具有更高的準(zhǔn)確性和可靠性。

肺部超聲檢查胸腔積液的診斷率明顯高于X線檢查主要是由于：①胸腔積液少量時(shí)，多聚積于肺底或肋膈角處，此為X線檢查的盲點(diǎn)[14]；②肺炎所引起的胸膜炎性反應(yīng)大都屬于滲出性胸膜炎，而肺部超聲檢查滲出性胸膜炎診斷率明顯高于X線檢查。兒童與成年人之間的肺炎超聲圖像表現(xiàn)并無(wú)顯著差異，主要依靠肺實(shí)變、支氣管充氣征等具有特異表現(xiàn)的超聲征象。結(jié)合以往文獻(xiàn)報(bào)道，肺部超聲診斷肺炎的診斷靈敏度為90%，特異度為98%，并不遜色于胸部X線檢查[15]。但是肺部超聲檢查仍存在一些不足：①早起肺炎的診斷不敏感，小兒肺炎的早期表現(xiàn)，包括肺門及肺紋理的改變等，這些超聲均無(wú)法顯示。②肺作為人體內(nèi)最大的含氣器官，超聲檢查時(shí)容易因掃查不到位而漏診。③肺超聲容易受到肩胛骨、心臟阻擋，且對(duì)肺深部的疾病探查不滿意，導(dǎo)致漏診。以往胸部CT被視為診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但CT操作復(fù)雜且一次胸部CT檢查所接受的輻射劑量相當(dāng)于普通胸部X線檢查的5～10倍，且兒童對(duì)射線損傷的敏感度約為成年人的4倍，因此不能被視為常規(guī)檢查[16]。胸部X線檢查雖然可以作為兒童肺炎的早期診斷方法，但輻射損傷仍是該檢查最大的不足。而肺部超聲檢查經(jīng)濟(jì)、方便、無(wú)損傷、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)極大地拓展了在兒童肺炎診斷方面的應(yīng)用。正常肺組織與均呈清晰、光滑、規(guī)則的強(qiáng)回聲，兩者等間距平行排列，由近及遠(yuǎn)回聲逐漸減弱，無(wú)（出生 72 h 后，肺組織含水量減少）或僅有少數(shù)幾條 B-線（出生 72 h內(nèi)，肺組織含水量較多）。而肺炎患兒可以觀察肺實(shí)變病灶及胸腔積液?？拷乇诓课坏难仔苑谓M織實(shí)變，含氣量明顯較少，可在聲像圖中被顯示，表現(xiàn)為片狀或欠規(guī)則的低回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)部回聲一般較均勻，和正常肝組織的回聲比較相似，而較大的支氣管則呈現(xiàn)為管道狀且無(wú)回聲。使用高頻探頭可以觀察到一些較小的支氣管為平行帶狀，有較強(qiáng)的回聲，且較清晰。此外，肺部超聲檢查對(duì)于沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)師也易于掌握，經(jīng)過(guò)短暫培訓(xùn)后，即可達(dá)到很高的準(zhǔn)確度。因此，應(yīng)該充分發(fā)揮超聲的作用，為臨床工作提供有價(jià)值的參考意見(jiàn)。本研究中50例確診肺炎的患兒全部行肺部X線和超聲檢查，肺部超聲影像學(xué)的準(zhǔn)確度、特異度、敏感度明顯高于X線檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示肺臟超聲對(duì)兒童肺炎具有重要的診斷價(jià)值，可以作為X線檢查的有效補(bǔ)充。2011年，肺超聲共識(shí)會(huì)議指出，A級(jí)方法評(píng)估，以證據(jù)為基礎(chǔ)的處理后，在肺炎的診斷上肺超聲比X線更準(zhǔn)確。大多數(shù)急性肺部病變都靠近外周累及胸膜，是肺超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶的基礎(chǔ)。同所有影像學(xué)檢查一樣，肺部超聲也具有局限性，肥胖、皮下氣腫時(shí)，超聲檢查會(huì)受到限制，病灶如果遠(yuǎn)離胸膜，也可能造成假陰性。

綜上所述，肺臟超聲對(duì)兒童肺炎的診斷具有重要價(jià)值，具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可使患兒及醫(yī)護(hù)人員免遭射線損傷、可在床邊開(kāi)展、適合動(dòng)態(tài)觀察等諸多優(yōu)點(diǎn)，適合在新生兒監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)廣泛開(kāi)展。

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（收稿日期：2017-12-15 本文編輯：閆 佩）