姜小琴，余凱，林雪梅

作者單位： 324100 浙江省江山，江山市人民醫(yī)院

甲胺廣泛用于醫(yī)學(xué)、農(nóng)藥及石油等行業(yè)，在生產(chǎn)過程中發(fā)生泄漏可致甲胺急性中毒。動物實(shí)驗(yàn)資料已證實(shí)，甲胺類化合物的靶器官為呼吸系統(tǒng)，并可致眼、皮膚和黏膜灼傷，中毒程度重時(shí)亦可累及中樞神經(jīng)和引起心、腎及肝等多臟器損傷。甲胺類的生產(chǎn)和使用對人的主要職業(yè)危害是眼和上呼吸道刺激[1]。2017年8月，浙江省江山市人們醫(yī)院收治因某化工廠甲胺泄漏所致急性中毒患者15例，經(jīng)相應(yīng)治療后均康復(fù)出院，本文對其藥物治療及預(yù)后進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15例患者中成年人14例，兒童1例；成年男性7禮，成年女性7例，男性兒童1例；成人年齡27～50歲，兒童5歲。呼吸道癥狀：刺激性干咳15例，咽部疼痛或不適15例，胸悶4例，呼吸困難1例，口唇發(fā)紺者1例。體格檢查：II度喉頭水腫1例，I度喉頭水腫12例，無喉頭水腫2例。生命體征均未見明顯異常。血?dú)夥治觯撼?例患者明顯出現(xiàn)輕度低氧血癥 [氧分壓 74.2 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），血氧飽和度94.8%]，其余患者均未出現(xiàn)低氧血癥。影像學(xué)檢查（圖1～3）：出現(xiàn)急性氣管-支氣管炎改變8例，出現(xiàn)胸腔積液2例，影像學(xué)檢查均無明顯異常5例。

1.2 診斷分級 診斷分級標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕度中毒為有眼及上呼吸道刺激癥狀，眼結(jié)膜、咽部充血及水腫；出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度呼氣性呼吸困難的喉頭水腫；胸部X線片表現(xiàn)符合急性氣管-支氣管炎或支氣管周圍。（2）中度中毒為有下列情況之一者，可診斷為中度中毒：出現(xiàn)Ⅲ度吸氣性呼吸困難的喉頭水腫；胸部X線片表現(xiàn)符合急性支氣管肺炎或間質(zhì)性肺水腫。中度中毒患者血?dú)夥治龀３瘦p度至中度低氧血癥。（3）重度中毒為有下列情況之一者，可診斷為重度中毒：由于嚴(yán)重喉水腫或支氣管黏膜壞死脫落導(dǎo)致窒息；胸部X線片表現(xiàn)符合肺泡性肺水腫；急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）；猝死；并發(fā)嚴(yán)重氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫或肺不張等[2]。重度中毒患者血?dú)夥治龀３手囟鹊脱跹Y。因甲胺泄露時(shí)間為白天，15例患者均在早期即脫離中毒區(qū)域，因此此次無重度中毒患者。根據(jù)上述診斷分級標(biāo)準(zhǔn)：中度中毒（II度喉頭水腫，輕度低氧血癥）1例，輕度中毒14例。

1.3 治療方法 入院后，對甲胺中毒患者采用以下的藥物治療方案。（1）糖皮質(zhì)激素治療：甲胺中毒患者在早期需給予足量、短程的糖皮質(zhì)激素治療[2]，其中入院前，14例成人患者均接受醋酸地塞米松磷酸鈉注射液20mg，靜脈推注，臨時(shí)1次。入院后，給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉120 mg，靜脈滴注，中度患者給藥頻率為2次/d，其余患者為1次/d，兒童患者給予霧化吸入布地奈德1mg，3次/d。（2）藥物霧化吸入：此次甲胺中毒患者均選擇特布他林霧化液2.5mg聯(lián)合布地奈德霧化液1 mg，3次/d，改善呼吸道癥狀。（3）祛痰劑的使用：住院期間5例患者因出現(xiàn)咳嗽及咳痰，痰液難以咳出，因此使用鹽酸氨溴索注射液30 mg，靜脈滴注，2次/d。

1.4 治療結(jié)果 此次甲胺中毒患者均康復(fù)出院，因病情嚴(yán)重程度、住院期間并發(fā)癥及基礎(chǔ)疾病的不同，住院時(shí)間2～11d。出院時(shí)患者呼吸道癥狀完全緩解，不影響其日常生活與工作。

2 討論

甲胺吸入毒性屬低毒類，動物實(shí)驗(yàn)資料已證實(shí)，甲胺類化合物的靶器官為呼吸系統(tǒng)，中毒程度重時(shí)，可累及中樞神經(jīng)和引起心、腎、肝等多臟器損害。甲胺有強(qiáng)腐蝕性，可使組織蛋白變性，脂肪組織皂化，造成溶解性壞死，因而出現(xiàn)對皮膚、眼和上、下呼吸道黏膜的刺激和腐蝕作用，引起化學(xué)性眼炎、咽喉炎、支氣管炎、支氣管周圍炎、肺炎及肺水腫等病變[1]。

圖1 吸入甲胺引起的少許胸膜反應(yīng)

圖 2 吸入甲胺引起的兩側(cè)胸腔少量積液

圖3 吸入甲胺引起的胸膜反應(yīng)與肺炎樣改變

本文15例患者均因吸入甲胺而出現(xiàn)不同程度的呼吸道癥狀，甲胺中毒后需在第一時(shí)間評估患者臨床癥狀，喉頭水腫情況，并結(jié)合血?dú)夥治龊陀跋駥W(xué)結(jié)果對患者的甲胺中毒程度進(jìn)行評估，從而采取相應(yīng)的治療措施。甲胺中毒首先需使用短期及大劑量糖皮質(zhì)激素治療，從而減輕因吸入甲胺導(dǎo)致的呼吸道炎癥，避免因炎癥引起的喉頭水腫、肺炎等，造成患者氣道阻塞，從而導(dǎo)致呼吸困難、缺氧等一系列后續(xù)損傷。藥物霧化吸入是甲胺中毒患者治療必不可少的方法之一[2]，目前霧化吸入的藥物主要有吸入用糖皮質(zhì)激素、短效支氣管舒張劑[包括短效 2受體激動劑（SABA）與短效抗膽堿能藥物（SAMA）]。其中吸入用糖皮質(zhì)激素顆粒小，可直達(dá)氣道或肺部，因此起效快，對于呼吸道癥狀的改善作用優(yōu)于系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素[3]。而SABA與糖皮質(zhì)激素具有協(xié)同作用，是解除支氣管痙攣，治療急性喘息的主要藥物，代表藥物為沙丁胺醇與特布他林。有文獻(xiàn)報(bào)道，特布他林對 2受體的選擇性及對肥大細(xì)胞的穩(wěn)定作用均強(qiáng)于沙丁胺醇[4-5]。對黏膜損傷導(dǎo)致的痰液增多及難咳出的患者，可適當(dāng)使用祛痰劑，氨溴索是目前臨床應(yīng)用最廣泛的黏液動力學(xué)促進(jìn)劑，可刺激呼吸道表面活性劑的形成及調(diào)節(jié)漿液性與黏液性液體的分泌，同時(shí)改善呼吸道纖毛區(qū)與無纖毛區(qū)的黏液消除作用，降低痰液及纖毛的黏著力，使痰容易咳出[6]；且氨溴索可通過其特有的抗氧化、減少炎性介質(zhì)釋放、促進(jìn)肺泡和咽鼓管表面物質(zhì)的合成及影響由咳嗽受體刺激所誘發(fā)的離子轉(zhuǎn)運(yùn)過程，從而增強(qiáng)咳嗽的清除作用，對呼吸系統(tǒng)進(jìn)行保護(hù)[7]。

此次甲胺中毒屬群體性中毒事件，15例患者均出現(xiàn)不同程度的呼吸道癥狀，因在白天發(fā)生，甲胺接觸時(shí)間不長，因此未見重度甲胺中毒患者。此次事件本院及時(shí)采取急救措施，在充分評估病情的基礎(chǔ)上給予不同中毒程度的患者相應(yīng)的藥物治療，患者均康復(fù)出院。