郎建霞，毛曉紅，徐翠萍

作者單位： 311115杭州，余杭區(qū)第三人民醫(yī)院

異常子宮出血（AUB）是一種常見的婦科疾病，是相對(duì)正常子宮出血（月經(jīng)）而言，與正常月經(jīng)的周期規(guī)律、頻率、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量中任何1項(xiàng)不符的子宮腔內(nèi)異常出血。AUB發(fā)病于育齡期非妊娠婦女，臨床以排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）常見[1]?，F(xiàn)有研究普遍認(rèn)為，AUB-O的發(fā)生主要由神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制調(diào)節(jié)失衡以及子宮內(nèi)膜局部微環(huán)境異常引起，發(fā)生機(jī)制涉及下丘腦-垂體-卵巢軸和子宮[2-3]。本研究以育齡期AUB-O患者為研究對(duì)象，通過檢測(cè)患者血清和子宮內(nèi)膜組織中相關(guān)調(diào)節(jié)因子的表達(dá)變化，進(jìn)一步了解AUB-O的發(fā)病機(jī)制，以期為其臨床診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年 1月至2016年12月于本院婦產(chǎn)科門診的AUBO患者60例作為研究對(duì)象（研究組），年齡18～47歲，平均年齡（32.4±8.1）歲；其中增生期7例，分泌期53例。AUB-O診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]，排除妊娠期婦女、有排卵性異常子宮出血。選擇同期因男方因素不孕而在本院行宮腹腔鏡檢查術(shù)的正常育齡期女性40例作為對(duì)照組，年齡18～44歲，平均年齡（31.9±7.7）歲；其中增生期5例，分泌期35例；月經(jīng)周期規(guī)律且卵巢功能均正常。研究組與對(duì)照組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組受檢對(duì)象入組前3個(gè)月內(nèi)未曾使用激素類藥物，1年內(nèi)未放置宮內(nèi)節(jié)育器；入組后均簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 （1）血清標(biāo)本：所有患者于月經(jīng)第3天（卵泡期）清晨采集空腹靜脈血3～5ml，室溫放置2 h，4℃條件以3 000 r/min離心10 min，分離血清，－20℃保存待測(cè)。（2）子宮內(nèi)膜組織標(biāo)本：研究組子宮內(nèi)膜組織標(biāo)本經(jīng)常規(guī)分段診刮術(shù)獲取，對(duì)照組子宮內(nèi)膜組織標(biāo)本經(jīng)宮腹腔鏡檢查術(shù)獲取。將兩組的標(biāo)本分別分為兩份，一份加0.9%氯化鈉注射液研磨制備子宮內(nèi)膜組織勻漿。另一份以10%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋。（t=7.03＜0.05），但兩組血清中的E2、P水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.59、1.38，均 P ＞ 0.05）。見表 1。

1.2.2 檢測(cè)方法 （1）采用ELISA法檢測(cè)血清及子宮內(nèi)膜組織勻漿E2、P水平，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自廈門慧嘉生物科技有限公司，操作步驟按照試劑盒說明書進(jìn)行。（2）子宮內(nèi)膜組織切片、常規(guī)水化，SP免疫組化染色，采用Image Pro Plus圖像分析軟件對(duì)每張切片進(jìn)行定量分析，以平均光密度值（MOD）表示待測(cè)蛋白雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血管生成素Ⅱ（AngⅡ）、一氧化氮（NO）及內(nèi)皮素（ET）的相對(duì)表達(dá)強(qiáng)度。山羊抗人ER、PR、VEGF、AngⅡ、NO、ET 抗體均購(gòu)自北京博奧森生物技術(shù)有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清及子宮內(nèi)膜組織勻漿中E2、P水平比較 研究組子宮內(nèi)膜組織勻漿中E2水平明顯高于對(duì)照組（t=8.99，P＜ 0.05），P水平明顯低于對(duì)照組

2.2 兩組子宮內(nèi)膜組織中ER、PR表達(dá)水平比較 研究組子宮內(nèi)膜組織中ER、PR的表達(dá)水平均高于對(duì)照組（t=21.66、16.25，均 P ＜ 0.05）。見表 2。

2.3 兩組子宮內(nèi)膜組織中VEGF、AngⅡ表達(dá)水平比較 研究組子宮內(nèi)膜組織中VEGF、AngⅡ的表達(dá)水平均低于對(duì)照組（t=5.68、4.79，均 P ＜ 0.05）。見表 3。

2.4 兩組子宮內(nèi)膜組織中NO、ET表達(dá)水平比較 研究組子宮內(nèi)膜組織中 NO的表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組，而ET的表達(dá)水平明顯低于對(duì)照，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.14、8.01，均P＜ 0.05）。見表 4。

2.5 子宮內(nèi)膜性激素受體與血管功能相關(guān)因子表達(dá)的相關(guān)性 子宮內(nèi)膜組織中ER的表達(dá)與VEGF、AngⅡ及ET的表達(dá)呈負(fù)相關(guān)（r=－ 0.591、－ 0.511、－0.575，均P＜0.05），與NO的表達(dá)呈正相關(guān)（r=0.524，P＜0.05）；PR的表達(dá)也與VEGF、AngⅡ及ET的表達(dá)呈負(fù)相關(guān)（r=－0.573、－0.465、－0.596，P＜0.05），與NO的表達(dá)呈正相關(guān)（r=0.470，P＜0.05）。

3 討論

引起AUB-O的原因眾多，主要由神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)所致[5]。本文以育齡期AUB-O患者為研究對(duì)象，研究結(jié)果顯示研究組子宮內(nèi)膜組織勻漿中 E2水平高于對(duì)照組，而P水平低于對(duì)照組，說明AUB-O的發(fā)生與血清雌、孕激素水平異常有關(guān)。這可能是由于育齡期女性分娩后下丘腦-垂體-卵巢軸恢復(fù)欠佳，神經(jīng)內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)失衡所致[6]。單一的雌激素刺激可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過度生長(zhǎng)，同時(shí)由于缺乏P的保護(hù)與拮抗作用，造成雌、孕激素水平波動(dòng)，當(dāng)雌激素不足以維持子宮內(nèi)膜繼續(xù)生長(zhǎng)時(shí)，即可造成內(nèi)膜剝脫出血[7]。E2和 P在研究組與對(duì)照組子宮內(nèi)膜組織勻漿中水平差異顯著，而在兩組血清中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜是甾體激素作用的靶器官，其對(duì)AUB-O患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)的表現(xiàn)更明顯。

表1 兩組血清及子宮內(nèi)膜組織勻漿中E2、P水平比較

表2 兩組子宮內(nèi)膜組織中ER、PR表達(dá)水平（MOD值）比較

表3 兩組子宮內(nèi)膜組織中VEGF、AngⅡ表達(dá)水平（MOD值）比較

表4 兩組子宮內(nèi)膜組織中NO、ET表達(dá)水平（MOD值）比較

本文結(jié)果還顯示研究組子宮內(nèi)膜組織中ER、PR的表達(dá)水平均明顯高于對(duì)照組。這是因?yàn)榇萍に氐拈L(zhǎng)期持續(xù)作用可刺激誘導(dǎo)ER表達(dá)增加，同時(shí)由于P水平降低使得游離PR水平升高；表達(dá)上調(diào)的ER和PR又進(jìn)一步增加了子宮內(nèi)膜對(duì)雌、孕激素的攝取，繼而促進(jìn)內(nèi)膜增殖和脫落[8]。

子宮內(nèi)膜血管的形成主要受VEGF和AngⅡ調(diào)節(jié)，兩者均可誘導(dǎo)血管生成并影響新生血管的功能，促進(jìn)內(nèi)膜增殖[9]。本文結(jié)果提示AUB-O患者子宮內(nèi)膜中血管形成減少，可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血管結(jié)構(gòu)異常，引發(fā)出血。此外，子宮內(nèi)膜血管改變還與NO、ET等血管活性物質(zhì)的表達(dá)有關(guān)[10]。本研究中，AUB-O患者子宮內(nèi)膜組織中NO表達(dá)水平明顯升高，而ET表達(dá)水平明顯降低，從而進(jìn)一步導(dǎo)致子宮內(nèi)膜出血情況。

另外，本研究觀察到，AUB-O患者子宮內(nèi)膜組織中性激素受體與舒血管因子NO的表達(dá)具有同步性，而與促血管生成因子的表達(dá)趨勢(shì)相反；這提示子宮內(nèi)膜性激素受體可能通過血管功能相關(guān)因子間接調(diào)節(jié)內(nèi)膜血管生成情況。雌激素水平的波動(dòng)和子宮內(nèi)膜血管改變?cè)斐勺訉m內(nèi)膜局部微環(huán)境異常，兩種因素相互作用導(dǎo)致AUB-O的發(fā)生。