陳陶玲，李銀華，張小英

（廣州市越秀區(qū)婦幼保健院超聲科，廣東廣州 510030）

前置胎盤作為妊娠常見、嚴重的急性并發(fā)癥之一，以陰道流血且出血量大作為顯著特征，若合并胎盤植入，容易引起產(chǎn)中及產(chǎn)后大出血，影響分娩結局[1]。近年來，隨著高齡孕婦增多及剖宮產(chǎn)率普及，前置胎盤及植入發(fā)生率隨之升高，而前置胎盤及植入引發(fā)的分娩大出血已成為圍產(chǎn)期開展子宮切除術的主要原因之一[2]。若能在產(chǎn)前確診前置胎盤及植入，評估和預測分娩大出血發(fā)生風險，可為臨床醫(yī)師做好準備提供依據(jù)，選擇恰當?shù)姆置浞绞胶蜁r機，減少分娩大出血發(fā)生。既往產(chǎn)前超聲檢查廣泛用于診斷前置胎盤，具有操作簡便、安全性高、可重復檢查等優(yōu)點，結合胎盤植入特異性的超聲征象，已成為檢出前置胎盤及植入的首選方法[3,4]。目前在預測分娩大出血方面的研究尚未形成定論。本研究旨在分析產(chǎn)前超聲檢查在前置胎盤及植入孕婦分娩大出血預測中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我院2014年5月-2016年5月收治的83例前置胎盤及植入孕婦作為研究對象，所有患者均符合《婦產(chǎn)科學》（第二版）中有關前置胎盤及植入的定義[5]，其中46例前置胎盤經(jīng)B超及分娩后證實，37例胎盤植入經(jīng)產(chǎn)后或術后組織病理學檢查證實。排除產(chǎn)前超聲檢查資料不齊全、失訪、無引產(chǎn)指征或其他引產(chǎn)原因，合并妊娠期高血壓、糖尿病等其他并發(fā)癥及具有胎盤占位性病變的病例。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集 收集83例孕婦的臨床資料，包括年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、子宮切除率、早產(chǎn)率、新生兒1 min Apgar評分及分娩出血量等資料。

1.2.2 產(chǎn)前超聲檢查 所選產(chǎn)婦產(chǎn)前均采取超聲檢查，采用美國GE公司的Voluson E6彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭：C1-5D，高頻探頭：IC5-9-D、11L-D；囑咐孕婦適量飲水，膀胱適度充盈后，產(chǎn)前超聲檢查胎兒及其附屬物，分別采取腹部、陰式超聲檢查，若前壁胎盤后方子宮肌層的超聲表現(xiàn)不清晰時，應讓孕婦排空膀胱并采用高頻探頭觀察該部位，重點觀察胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關系，明確前置胎盤類型；胎盤主要附著部位；胎盤距宮頸內(nèi)口距離；胎盤厚度；胎盤內(nèi)部回聲是否均勻；子宮漿膜層-膀胱交界面血管情況及有無胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流情況等。

1.2.3 判斷標準[6]前置胎盤類型分為完全性、部分性和邊緣性三種；胎盤主要附著部位分為前壁和非前壁兩種；胎盤距宮頸內(nèi)口距離分為≥2 cm和＜2 cm兩種；胎盤厚度分為≥5 cm和＜5 cm兩種；子宮漿膜層-膀胱交界面血管情況分為豐富紊亂、稍豐富和無或稀少三種；并采用稱重法估算分娩出血量，以分娩后24 h內(nèi)出血量≥500 mL為發(fā)生產(chǎn)后大出血。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的一般資料、前置胎盤類型、胎盤主要附著部位、胎盤距宮頸內(nèi)口距離、胎盤厚度、胎盤內(nèi)部回聲是否均勻、子宮漿膜層-膀胱交界面血管情況及胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流情況，分析產(chǎn)前超聲檢查結果與分娩大出血的關系，評估產(chǎn)前超聲檢查結果對分娩大出血的預測能力。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，采取t檢驗或單因素方差分析，計數(shù)資料以（%）表示，采取χ2檢驗或Fisher確切概率法，多變量分析采取多因素Logistic逐步回歸分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、新生兒1 min Apgar評分、分娩出血量、子宮切除與否、早產(chǎn)與否相比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；流產(chǎn)史相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)前超聲檢查結果的單因素分析 兩組孕婦的產(chǎn)前超聲檢查圖像見圖1。單因素分析結果顯示，兩組孕婦的前置胎盤類型、胎盤主要附著部位、胎盤距宮頸內(nèi)口距離、胎盤厚度、胎盤內(nèi)部回聲是否均勻、子宮漿膜層-膀胱交界面血管情況及有無胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流情況相比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)前超聲檢查結果的多因素分析 將上述單因素分析有統(tǒng)計學意義的7個變量作為自變量，使用Logistic逐步回歸法建立相應的回歸方程，結果顯示，子宮漿膜層-膀胱交界面血管豐富紊亂或稍豐富、胎盤實質(zhì)內(nèi)存在腔隙血流均作為前置胎盤及植入孕婦分娩大出血的獨立危險因素（P＜0.05），距宮頸內(nèi)口距離≥2 cm作為前置胎盤及植入孕婦分娩大出血的保護性因素（P＜0.05），而完全性前置胎盤、胎盤主要附著于前壁、胎盤厚度≥5 cm及內(nèi)部回聲不均勻不是前置胎盤及植入孕婦分娩大出血的獨立危險因素（P＞0.05），見表3。

3 討論

前置胎盤合并植入進一步增大分娩大出血的風險，若難以控制大出血，需要采取子宮全切除術治療，甚至危及孕婦的生命[7]。對于前置胎盤及植入孕婦而言，胎盤在胎兒娩出后難以剝脫，個別孕婦出現(xiàn)胎盤絨毛侵入相鄰組織器官這一危象，導致嚴重并發(fā)癥發(fā)生[8]。前置胎盤及植入孕婦的顯著特征為無痛性陰道流血，且無明顯誘因，分娩大出血的出血量往往超過3,000 mL，危急孕婦的生命[9]。Giri等[10]在一項關于326例前置胎盤及植入孕婦的流行病學研究揭示，約90%此類孕婦分娩出血量可超過3,000 mL，約10%此類孕婦分娩出血量甚至超過10,000 mL。本研究結果顯示，兩組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、新生兒1 min Apgar評分、分娩出血量、子宮切除與否、早產(chǎn)與否相比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示前置胎盤及植入孕婦的病情可能與孕婦的基本情況，如年齡、既往妊娠、分娩及剖宮產(chǎn)史等有關，同時，也可以認為前置胎盤及植入嚴重影響孕婦的分娩結局，提前分娩孕周，增大新生兒并發(fā)癥發(fā)生風險。值得注意的是，植入組分娩出血量顯著多于非植入組（P＜0.05），表明前置胎盤及植入孕婦的分娩出血量顯著增多，而子宮切除術能夠在短時間內(nèi)控制分娩大出血這一病情，這可能就是植入組子宮切除率大于非植入組的重要原因，但子宮切除術導致孕婦喪失生育能力。上述結果表明前置胎盤及植入顯著增大分娩大出血的風險，提醒超聲醫(yī)師應重視前置胎盤及植入的超聲檢查，根據(jù)前置胎盤及植入的產(chǎn)前超聲征象，評估分娩大出血風險和子宮切除術治療指征，盡早做好充分的準備，為避免分娩不良結局發(fā)生提供依據(jù)。

表1 兩組一般資料比較［n（%）］

圖1 兩組孕婦的產(chǎn)前超聲檢查。A：非植入的前置胎盤；B：植入的前置胎盤。

表2 兩組產(chǎn)前超聲檢查結果比較［n（%）］

國內(nèi)外多項研究指出，前置胎盤與胎盤植入的病因相似，危險因素重疊，因胎盤覆蓋面積擴大、加深侵入深度，此處內(nèi)膜較為薄弱，促使胎盤絨毛侵入子宮肌層，形成前置胎盤和胎盤植入[11,12]。臨床關于前置胎盤及植入的危險因素尚不十分明確，但諸多文獻報道，前置胎盤、高齡孕婦、多次妊娠、分娩及具有剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史等均顯著增大胎盤植入的發(fā)生風險[13,14]。本研究單因素分析結果顯示，兩組孕婦的前置胎盤類型、胎盤主要附著部位、胎盤距宮頸內(nèi)口距離、胎盤厚度、胎盤內(nèi)部回聲是否均勻、子宮漿膜層-膀胱交界面血管情況及有無胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流情況相比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這提示上述因素均可能影響前置胎盤及植入孕婦分娩大出血的發(fā)生。本研究進一步將上述單因素分析有統(tǒng)計學意義的7個變量作為自變量，使用Logistic逐步回歸法建立相應的回歸方程，結果顯示，子宮漿膜層-膀胱交界面血管豐富紊亂或稍豐富、胎盤實質(zhì)內(nèi)存在腔隙血流均作為前置胎盤及植入孕婦分娩大出血的獨立危險因素（P＜0.05），而完全性前置胎盤、胎盤主要附著于前壁、胎盤厚度≥5 cm及內(nèi)部回聲不均勻不是前置胎盤及植入孕婦分娩大出血的獨立危險因素（P＞0.05）。這提示前置胎盤及植入孕婦的產(chǎn)前超聲征象，對于評估和預測分娩大出血發(fā)生風險起到關鍵作用；同時，子宮漿膜層-膀胱交界面血管豐富紊亂或稍豐富、胎盤實質(zhì)內(nèi)存在腔隙血流這兩個因素的OR值均顯著大于其他因素，提示通過產(chǎn)前超聲檢查，根據(jù)子宮漿膜層-膀胱交界面血管及胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流情況，評估胎盤周圍血流量，對于預測分娩大出血起到積極作用。Adibi等[15]研究發(fā)現(xiàn)，胎盤植入子宮漿膜層時可導致子宮漿膜層-膀胱交界面血管增粗擴張，超聲可見豐富紊亂或稍豐富。在本研究的37例前置胎盤及植入孕婦中，子宮漿膜層-膀胱交界面血管豐富紊亂或稍豐富共27例，而46例單純前置胎盤孕婦僅有3例；兩組子宮漿膜層-膀胱交界面血管差異顯著。植入組胎盤實質(zhì)內(nèi)存在腔隙血流發(fā)生率為62.16%，顯著大于非植入組的4.35%；原因可能是前置胎盤及植入孕婦的蛻膜反應較差，導致絨毛外滋養(yǎng)細胞更容易侵襲子宮肌層，使得子宮漿膜層-膀胱交界面血管擴張突破螺旋動脈的局限，進一步延長、增粗演變?yōu)楣蝿用}，形成的高壓性血流通過產(chǎn)前超聲檢查得以體現(xiàn)，體現(xiàn)為局部性或廣泛性的腔隙血流[16,17]，另外，多因素Logistic回歸分析還顯示，距宮頸內(nèi)口距離≥2 cm作為前置胎盤及植入孕婦分娩大出血的保護性因素（P＜0.05），亦提示通過產(chǎn)前超聲檢查，根據(jù)距宮頸內(nèi)口距離這一征象，可為評估和預測分娩大出血發(fā)生風險而提供依據(jù)。綜上所述，前置胎盤及植入嚴重影響孕婦的分娩結局，根據(jù)孕婦的基本情況及產(chǎn)前超聲檢查結果，可以評估和預測分娩大出血發(fā)生風險，為提高分娩安全性提供依據(jù)。

表3 多因素Logistic回歸分析