張慧，周鳳英，耿聰

北京市朝陽區(qū)婦幼保健院 超聲科，北京 100021

引言

研究表明，宮腔病變在生育期女性不孕的原因中占到了6.9%，嚴重影響了輔助生殖成功率[1]，官腔鹽水灌注超聲造影（Salineinfusionsonography，SIS）安全、無創(chuàng)，對診斷宮腔病變的符合率及準確性高且并發(fā)癥少[2]。輸卵管阻塞是引起不孕癥的另一關(guān)鍵問題，大量水造影可以游離輸卵管傘端，利用HI技術(shù)（低機械指數(shù)諧波實時聲學造影技術(shù)）[3]可以對輸卵管傘端的通暢性判斷更加準確，是一種有效的檢查方法[4-5]。本研究中采用二維、三維聯(lián)合四維子宮輸卵管超聲造影技術(shù)，回顧性分析宮腔水造影后宮腔病變的顯示情況，輸卵管傘端通暢性的研究及水造影后再推注造影劑子宮輸卵管開始顯影的時間進行對比，探討SIS在子宮輸卵管超聲造影中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年5月在我院就診的不孕癥患者200例，100例接受SIS后再推注造影劑，100例為直接推注造影，年齡23～44歲，平均（32.7±5.1）歲，不孕年限1～9年，平均（3.8±2.4）年，所有患者均排除男方不孕且為自愿接受子宮輸卵管造影并全部簽署手術(shù)知情同意書，于月經(jīng)干凈后3～7天檢查。納入標準：① 至少一側(cè)輸卵管在子宮顯影后緊隨宮腔顯影，雙側(cè)輸卵管至少一側(cè)通暢；② 受檢者均已排除輸卵管超聲造影檢查禁忌癥。排除標準：① 雙側(cè)輸卵管均不通；② 各種子宮畸形，包括宮腔鏡電切術(shù)后的患者；③ 急性陰道炎、急性盆腔炎及嚴重禁忌癥者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器及造影劑

使用GE Voluson E10彩色超聲診斷儀，條件設(shè)置：RIC5-9-D型陰道容積探頭，探頭頻率6.0～8.0 MHz，機械指數(shù)0.14，角度設(shè)置為120°。SIS采用0.9%的生理鹽水，采用Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）造影劑，使用前用生理鹽水5 mL溶解，劇烈震蕩成微泡混懸液，抽取3 mL，用生理鹽水稀釋為20 mL造影劑。

1.2.2 操作方法

為了防止輸卵管在檢查過程中產(chǎn)生痙攣，常規(guī)術(shù)前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，受檢者取截石位消毒鋪巾后，宮腔內(nèi)插入子宮造影通水管（規(guī)格12B），向氣囊內(nèi)注入1～2 mL生理鹽水，將氣囊下拉，固定于宮頸內(nèi)口上方。二維經(jīng)陰道超聲常規(guī)檢查子宮及雙側(cè)附件，測量宮體及雙側(cè)卵巢大小，記錄卵泡個數(shù)并測量最大卵泡，選擇子宮縱切面，啟動3D按鈕，采集三維圖像，判斷子宮及宮腔情況[6]，然后取消3D，選擇子宮縱切面，為了避免輸卵管產(chǎn)生痙攣，囑護士緩慢向?qū)m腔內(nèi)推注與基礎(chǔ)體溫一致的生理鹽水，由于正常成年女性非孕期的子宮腔容量約5 mL，所以推注鹽水量約為15～20 mL，觀察宮腔從分離到擴張整個過程的形態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常后，記錄宮腔內(nèi)異?；芈暤奈恢眉按笮?。啟動HI鍵，觀察宮角形態(tài)及輸卵管傘端的游離情況，卵巢周圍的積液狀態(tài)。水造影結(jié)束后，選擇子宮橫切面并清楚顯示雙側(cè)宮角，保持探頭固定不動，進入造影模式，護士配藥準備好后，醫(yī)生啟動4D按鈕，將圖像放至最大，時間歸零后，再勻速推注稀釋好的造影劑，記錄子宮及雙側(cè)輸卵管分別開始顯影的時間，輸卵管的粗細、走形、傘端游離、溢出及盆腔彌散情況。

1.2.3 檢查結(jié)果判定

SIS觀察指標：判斷宮腔及雙側(cè)宮角逐漸擴張充盈情況，宮角膨隆的形態(tài)，推注阻力及液體回流情況，宮腔充盈后記錄宮腔內(nèi)異?；芈暤奈恢眉胺秶親I鍵后，觀察雙側(cè)輸卵管傘端的游離情況及液體溢出，判斷傘端粘連及卵巢周圍液體積聚狀態(tài)。

輸卵管通暢性判斷：① 輸卵管通暢，至少一側(cè)的輸卵管在子宮顯影后緊隨宮腔顯影，輸卵管全段顯影，走行自然柔順，粗細均勻，傘端造影劑溢出呈片狀，雙側(cè)卵巢周圍造影劑環(huán)狀包繞，推注造影劑無阻力，無回流，患者無不適；② 輸卵管通而不暢，宮腔內(nèi)造影劑微呈團樣強回聲，自宮角向輸卵管內(nèi)呈“細線樣”緩慢流動，輸卵管粗細不均，傘部造影劑溢出不均勻，卵巢周圍造影劑呈不均勻包繞，推注造影劑有一定阻力，少量或無回流，患者無明顯不適或輕微腹部脹痛；③ 輸卵管不通：可見宮腔內(nèi)造影劑團狀強回聲聚積，雙側(cè)宮角圓隆，雙側(cè)輸卵管無顯影或呈截斷影，傘端未見顯影，卵巢周圍無明顯造影劑包繞，推注阻力大，液體大量回流，患者下腹疼感明顯。

SIS后宮腔內(nèi)積液會迅速向兩側(cè)宮角或通暢的一側(cè)宮角流動，并在同側(cè)卵巢周圍見強回聲帶，盆腔內(nèi)液體量增加，宮腔內(nèi)液體量迅速減少，直接推注造影劑與SIS后再推注造影劑，存留圖像見圖1，對比認為水造影對子宮輸卵管超聲造影的顯影質(zhì)量沒有影響。

圖1 子宮輸卵管超聲造影圖像

1.2.4 統(tǒng)計學分析

本文相關(guān)研究數(shù)據(jù)均經(jīng)過SPSS 19.0進行處理，概率的比較行χ2檢驗。以宮腔鏡病理結(jié)果為金標準，計算經(jīng)陰道二維成像（TVS-2D）、經(jīng)陰道三維成像（TVS-3D）及宮腔水造影（SIS）聯(lián)合經(jīng)陰道三維成像（TVS-3D）診斷子宮內(nèi)膜息肉的敏感度、特異度、診斷符合率。時間為計量資料（x-±s表示，t檢驗），當P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷基本結(jié)果

44例病理證實宮腔病變的患者中，內(nèi)膜息肉32例，非息肉樣病變12例，TVS-2D診斷正確32例（26例為內(nèi)膜息肉，6例為非息肉樣病變）。TVS-3D診斷正確36例（28例為內(nèi)膜息肉，8例為非息肉樣病變），SIS聯(lián)合TVS-3D診斷正確41例（30例為內(nèi)膜息肉，11例為非息肉樣病變）。在宮腔內(nèi)充滿生理鹽水的情況下，可清晰顯示中高回聲的息肉，明確息肉的附著位置及數(shù)目。

2.2 TVS診斷效果分析

TVS-2D診斷內(nèi)膜息肉的敏感度、特異度、準確率分別為 81.25%（26/32）、50%（6/12）、72.72%（32/44）；TVS-3D 分別為 87.5%（28/32）、66.67%（8/12）、81.82%（36/44）；SIS聯(lián)合TVS-3D分別為93.97%（30/32）、91.66%（11/12）、93.18%（41/44）。SIS聯(lián)合TVS-3D診斷內(nèi)膜息肉準確率明顯提高（均P＜0.05）。

2.3 水造影與未做水造影診斷情況比較

200例患者中共檢出輸卵管傘端粘連83例，以腹腔鏡下輸卵管美藍通液檢查為標準，水造影后推注造影劑的誤診率為4%，直接推注造影劑的誤診率為17%（表1）。

表1 水造影與未做水造影準確性對照（例）

2.4 SIS后推注造影與直接推注造影的比較

對比SIS后再推注造影劑與直接推注造影劑，子宮及輸卵管分別顯影的時間，SIS后再推注造影劑輸卵管開始顯影的時間明顯縮短，P＜0.05，見表2。而SIS不能降低子宮開始顯影的時間，P＞0.05，見表3。

表2 輸卵管開始顯影時間（s）

表3 子宮開始顯影時間（s）

3 討論

宮腔及輸卵管病變在導(dǎo)致不孕癥的諸多原因中占有較高的比例[7]，以往主要依賴于經(jīng)陰道超聲或經(jīng)腹的超聲檢查對宮腔病變進行診斷，但對微小的內(nèi)膜病變、粘膜下肌瘤及輕度的宮腔粘連等都難以做出準確的判斷，SIS對宮腔病變的診斷率很高[8]，與宮腔鏡在敏感性及及準確性上對比無明顯差異[9-10]。宮腔徹底充盈后，可以準確判定宮腔內(nèi)異?；芈暤臄?shù)目、位置、大小及來源，清楚的顯示宮腔內(nèi)的粘連帶。

為了獲取SIS更好的圖像質(zhì)量，我們在操作技術(shù)上首先要求球囊在不脫出的情況下不能過大，位置固定于宮頸內(nèi)口上方，不能置于宮底的位置影響顯影質(zhì)量[11]，生理鹽水注入過程緩慢[12]，最好是與基礎(chǔ)體溫一致的生理鹽水，避免輸卵管產(chǎn)生痙攣[13]。我們對SIS診斷宮內(nèi)病變的結(jié)果進行分析，發(fā)現(xiàn)SIS聯(lián)合TVS-3D診斷內(nèi)膜息肉的敏感度、特異度、準確率分別為93.97%、91.66%、93.18%。而TVS-2D診斷內(nèi)膜息肉的敏感度、特異度、準確率分別為 81.25%、50%、72.72%；TVS-3D為 87.5%、66.67%、81.82%，SIS聯(lián)合TVS-3D診斷內(nèi)膜息肉準確率明顯提高（均P＜0.05）。

輸卵管通液對輸卵管有很好的疏通作用[14]，我們對水造影后推注造影劑與直接推注造影劑分別診斷為輸卵管傘端粘連的83例患者，行腹腔鏡下輸卵管美藍通液檢查，發(fā)現(xiàn)直接推注造影劑的誤診率為17%，而SIS后再推注造影劑的誤診率顯著下降至5%，明顯降低了對輸卵管傘端粘連的誤診。同時，SIS后再推注造影劑，可以將輸卵管開始顯影的時間由（9.9333±4.72614）s縮短為（7.8889±3.78527）s，P值為0.026，P＜0.05，說明 SIS可以明顯縮短輸卵管開始顯影的時間，減少整個檢查的時間，在對子宮開始顯影時間進行統(tǒng)計學分析時，發(fā)現(xiàn)SIS技術(shù)的應(yīng)用與子宮開始顯影的時間無關(guān)。脂質(zhì)鞘包裹的六氟化硫微泡造影劑雖然穩(wěn)定性好且毒副作用極小，但大量使用會造成盆腔彌散明顯，影響造影圖像的成像品質(zhì)，干擾我們對輸卵管通暢性的判斷[15]。另據(jù)研究報道[16]，有42%以上診斷為輸卵管梗阻的病例為假性梗阻，其中包括輸卵管痙攣、瓣膜樣作用及黏液栓堵塞等，SIS對假性梗阻的輸卵管等同于做了一次輸卵管通液術(shù)，其后再灌注造影劑，較傳統(tǒng)只使用一次造影劑在真假梗阻的判別上更加準確。

總而言之，SIS在診斷宮腔病變的同時，對輸卵管傘端通暢性的判斷更加準確，減少輸卵管傘端粘連的誤診率，并可以明顯縮短輸卵管開始顯影的時間，減少造影劑的使用劑量，提高圖像質(zhì)量及判斷的準確性，簡單方便，無并發(fā)癥，在不孕癥中的診斷中價值較高，值得今后在臨床中廣泛推廣應(yīng)用。