彭明洋，智婷婷，張衛(wèi)東，馬躍虎，殷信道

南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院） 醫(yī)學影像科，江蘇 南京 210006

引言

近年來，炎癥性腸?。↖nflammatory Bowel Disease，IBD）在亞洲人群中的發(fā)病率逐漸上升[1]。CT小腸造影（Computer Technology Enterography，CTE）在臨床應用時間較長，是評估腸道疾病的準確性較高的影像檢查方法[2]，可顯示腸管壁及管腔外的病變，并對疾病的活動度有重要的診斷意義[3-4]。但CTE檢查有電離輻射，對兒童、孕婦、及IBD等需要多次隨訪復查的病人來說，并非首選[5-6]。MR小腸造影（Magnetic Resonance Enterography，MRE）與CTE對IBD的診斷有相似的敏感度[7-8]，且無電離輻射損傷，因此在IBD的檢查及隨訪中得到越來越多的應用。在MRE各序列中，彌散加權(quán)成像（Diffusion-Weighted Imaging，DWI）無需注射對比劑，可減輕患者的身體及經(jīng)濟負擔，因此筆者通過分析DWI與T1WI+C序列的對比，評估DWI對IBD的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2016年6月1日至2017年3月1日，我院消化內(nèi)科疑診為IBD患者30例，臨床癥狀主要有腹痛、腹瀉、消瘦，部分患者伴有粘液膿血便。所有患者均有內(nèi)鏡或手術(shù)病理結(jié)果，其中，男性16例，女性14例，年齡19～72歲。檢查前，排除急性腸梗阻、體內(nèi)有支架或金屬、幽閉恐懼癥、釓對比劑過敏患者。

1.2 儀器與方法

檢查前患者禁食8 h，掃描前1 h內(nèi)分4次口服2.5%等滲甘露醇溶液2000 mL，每次間隔15 min，每次口服量為500 mL，至檢查前10 min肌內(nèi)注射5 mg山莨菪堿抑制腸道蠕動，必要時可酌情加量。采用Philips Ingenia 3.0 T MRI（荷蘭，飛利浦公司）行平掃加增強掃描。使用腹部相控陣表面線圈及呼吸門控技術(shù)，患者取仰臥位。掃描范圍自肝臟上緣至恥骨聯(lián)合上緣。掃描序列包括T1加權(quán)成像（T1-Weighted Imaging，T1WI）、冠狀位T2加權(quán)成像（T2-Weighted Imaging，T2WI）、T1WI增強（T1WI Enhancement，T1WI+C）、DWI掃描，增強掃描采用高壓注射器靜脈團注對比劑釓噴酸葡胺（2 mL/s，0.3 mL/kg）。掃描參數(shù)如下T1WI：重復時間（Repeat Time，TR）/回波時間（Echo Time，TE）=1100/80 ms，層厚=5 mm，層間距=0.5 mm，矩陣=268 mm×233 mm，視野（Field of View，F(xiàn)OV）=374 mm×132 mm，層數(shù)=24，激勵次數(shù)（Number of Excitation，NEX）=1；T2WI：重復時間TR/回波時間TE=488/70 ms，層厚=5 mm，層間距=0.5 mm，矩陣=268 mm×236 mm，視野（FOV）=374 mm×132 mm，層數(shù)=24，激勵次數(shù)（NEX）=1；T1WI增強：重復時間TR/回波時間TE=1100 ms/80 ms，層厚=5 mm，層間距=0.5 mm，矩陣=268 mm×233 mm，視野（FOV）=350 mm×305 mm，層數(shù)=24，激勵次數(shù)（NEX）=1；DWI：b=2000。

1.3 影像分析

MRE圖像均由兩位影像科副主任醫(yī)師在為獲悉患者臨床資料的情況下進行分析。評估MRE上病變管壁是否增厚、強化程度和DWI信號的改變，以及有無梳征、淋巴結(jié)增大等其他征象。當兩位醫(yī)師的意見不同意時，由第三位主任醫(yī)生進行診斷。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析。與內(nèi)鏡或手術(shù)病理結(jié)果相比，計算MRE的T1WI+C和DWI序列的靈敏度、特異度、約登指數(shù)。采用Kappa一致性檢驗比較DWI與T1WI+C的對病變顯示的一致性程度。Kappa值＜0.4提示兩者一致性較差，0.4≤Kappa值＜0.75提示兩者有中度的一致性，Kappa值≥0.75提示兩者具有很好的一致性。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡或手術(shù)病理結(jié)果

30例患者中，克羅恩?。–rohn’s Disease，CD）17例，潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative Colitis，UC）5例，正常患者8例。

2.2 DWI與T1WI+C的顯示結(jié)果對比

17例CD患者均可見T1WI+C上病變腸管壁增厚伴異常強化，DWI呈高信號；5例UC患者中4例可見管壁異常強化、1例無明顯異常，3例可見病灶DWI呈高信號，2例無明顯異常高信號；8例正?；颊進RE無異常信號。在磁共振小腸造影檢查中，T1WI+C序列的靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為95.45%、100%和0.95，DWI序列的靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為90.90%、100%和0.91。在IBD的顯示上，DWI與T1WI+C具有很好的一致性，Kappa值為 0.78（表 1）。

表1 DWI與T1WI+C的對病變的顯示結(jié)果

2.3 T1WI+C與DWI對IBD影像特征

17例CD患者，均有T1WI+C上不同程度的管壁增厚伴異常強化（圖1a）、管腔狹窄、其中5例可見梳征（圖1b），11例有淋巴結(jié)的增大或增多（圖1c）；DWI上CD患者可見病變腸管及淋巴結(jié)呈異常高信號（圖1d）。5例UC患者，T1WI+C上4例可見管壁異常強化（圖1e），1例無明顯異常，DWI上可見3例病變腸管呈高信號（圖1f），2例無明顯異常。

3 討論

炎癥性腸病是一種可發(fā)生在胃腸道任何部位的自身免疫反應性疾病，兒童與成人均可發(fā)病，病變多位于小腸遠端和結(jié)腸[9]，包括CD和UC。有報道顯示，CD在兒童中的發(fā)病率逐漸上升[10]，而影像檢查在CD診斷與隨訪中的作用非常重要[11-12]。CTE與MRE對IBD的診斷能力相仿[7,13]，但CTE具有電離輻射，不適合多次檢查使用。MRE軟組織分辨率高、無輻射，是兒童、孕婦、育齡期病人在檢查和隨訪中的首選方法。但正如我們所知，常規(guī)MRE增強掃描中使用的釓對比劑對慢性腎功能損傷的病人有潛在的引起腎纖維化的風險[14]，且多次使用對腎功能正常的病人也是一種負擔。

圖1 磁共振小腸造影檢查影像特征

近年來，有研究報道，MRE的DWI成像在評估炎癥性腸病方面與增強掃描序列有相似的診斷效能，可替代MRE中的T1WI+C序列[15-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，DWI與T1WI+C相比，在炎癥性腸病的顯示上有很好的一致性；在靈敏度和約登指數(shù)上，DWI稍低于T1WI+C序列，但兩者差異很小，無統(tǒng)計學意義，與文獻結(jié)果一致。CD的主要影像特征為腸管壁增厚伴異常強化、梳征、淋巴結(jié)增大等，腸管外并發(fā)癥主要有腸管周圍蜂窩織炎、膿腫、瘺管等[19]。本研究中的17例CD患者均可見不同程度的管壁增厚伴異常強化，部分病例可見梳征、淋巴結(jié)增大；DWI上病變腸管、增大淋巴結(jié)表現(xiàn)為異常高信號，但無法顯示梳征。5例UC患者中，T1WI+C顯示4例病變，而DWI只有3例表現(xiàn)為高信號。因此，我們認為在炎癥性腸病的顯示上，DWI具有很高的靈敏度、特異度、約登指數(shù)，是很好的篩查手段，但在梳征和強化方式的顯示上不如增強序列。

DWI是一種對炎癥、壞死、腫瘤非常敏感的序列[20]，可以提高常規(guī)MRE對病變的敏感性，但對疾病的定性診斷價值低于增強序列。因此，美國放射學院推薦使用CTE和MRE常規(guī)增強檢查作為炎癥性腸病患者急性期的檢查手段，MRE作為非急性期和穩(wěn)定期患者的檢查手段[21]。通過本次研究，筆者認為，MRE的DWI序列對病變的顯示與增強序列具有很高的一致性，對于已經(jīng)確診的炎癥性腸病患者，可作為隨訪中增強序列的重要的輔助手段。在后續(xù)的研究中，我們會進一步關(guān)注DWI在治療后隨訪中的表現(xiàn)，更多的了解DWI的價值。

本研究也存在一些不足之處：首先，樣本量較小，且病人的病情大多為中重度，對于早期的炎癥性腸病是否有相似的敏感度，還有待進一步的研究。其次，當腸管充盈不佳時，DWI常會出現(xiàn)假陽性，因此檢查前充分的腸道充盈至關(guān)重要，但大量的喝水對少部分病人來說，耐受性較差。本文采用b=2000，文獻中對b值的大小尚未得出統(tǒng)一的意見，所以，b值對研究結(jié)果是否有影響，尚待考證。

4 結(jié)論

綜上所述，DWI對炎癥性腸病的顯示有很高的靈敏度和約登指數(shù)，可作為病人多次隨訪檢查中的一種評估手段。在今后的研究中，還需要更大的樣本量及更多的研究進一步去證實，為臨床和病人提供更多有用的信息。