劉新萍 董曉宇 佡劍非

變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(Allergic Granulomatosis with Polyangiitis，AGPA)也稱嗜酸性肉芽腫性血管炎，由于首先由Churg和Strauss兩位病理學(xué)家描述,故又稱Churg-Strauss綜合征(Churg-Strauss syndrome,CSS)。變應(yīng)性肉芽腫性血管炎是臨床罕見的主要累及中、小動脈的系統(tǒng)性血管病，常累及多個(gè)器官，主要包括肺、周圍神經(jīng)、心臟、皮膚、胃腸道及腎臟等，神經(jīng)病變?yōu)槠涮禺愋员憩F(xiàn)。本研究以中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診的1例患者進(jìn)行報(bào)道。

1 臨床資料

患者，女，72歲。主因“四肢麻木無力15 d”于2017年4月13日入院。患者2017年3月29日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療過敏性哮喘的過程中無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢近端麻木無力伴疼痛，5 d后該癥狀由大腿向小腿逐漸蔓延，10 d后患者大腿、小腿上述癥狀有所緩解，腳踝以下開始出現(xiàn)上述癥狀，入院時(shí)患者不能獨(dú)立行走，且雙手同樣出現(xiàn)麻木無力伴疼痛，四肢遠(yuǎn)端麻木疼痛，呈針刺樣痛，輕觸皮膚可誘發(fā)劇烈疼痛，夜間無法入睡，近1周頭皮、背部、雙手及雙小腿撓癢后出現(xiàn)瘀斑及結(jié)痂。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘氣費(fèi)力，于本院診斷為“支氣管哮喘”。有螨蟲過敏史。入院查體：體溫36.5 ℃，呼吸18次/min，心率95次/min，血壓120/82 mmHg?；颊哳^皮、背部、雙手及雙小腿可見直徑大小不一的瘀斑，部分伴有結(jié)痂。?？撇轶w：神清語利，雙上肢肢體近端肌力3級，雙上肢肢體遠(yuǎn)端肌力4級，雙下肢肢體肌力4級，雙足痛覺過敏，雙足位置覺異常，BCR L+R+，PSR L-R-，余查體未見明顯異常。頭MRI(2017年4月17日)示左側(cè)外囊新近梗死(圖1)，肺CT(2017年4月15日)示雙肺散在少許慢性炎癥基本同前，雙肺下葉支氣管炎較前緩解；常規(guī)肌電圖(2017年4月17日)示周圍神經(jīng)病變(感覺及運(yùn)動神經(jīng)均受累，且以軸索損傷改變?yōu)橹?；骨髓細(xì)胞檢查(2017年4月20日)示結(jié)合病史、血象考慮為類白血病反應(yīng)(嗜酸粒細(xì)胞型)，髓像：骨髓增生活躍，嗜酸性粒細(xì)胞比值明顯增高占42.00%(圖2)；血象：嗜酸性粒細(xì)胞比值增高占85.00%；白血病融合基因定性檢測(2017年4月20日)示FIPIL1-PDGFRa融合基因定性PCR為陰性(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)見表1；C-反應(yīng)蛋白27.10 mg/L;紅細(xì)胞沉降率(ESR)34 mm/h;類風(fēng)濕因子238 IU/mL;免疫球蛋白E347.65 IU/mL;風(fēng)濕免疫其他相關(guān)檢查未見明顯異常；腦脊液常規(guī)檢查未見明顯異常。結(jié)合該患者的臨床表現(xiàn)、體征及相關(guān)輔助檢查，考慮變應(yīng)性肉芽腫性血管炎可能性大?；颊邿o明顯激素禁忌癥，予患者甲強(qiáng)龍80 mg治療1周，患者使用激素第4 d起患者四肢末端疼痛明顯緩解，麻木稍有緩解，1周療程結(jié)束后甲強(qiáng)龍減量繼續(xù)治療，并逐漸指導(dǎo)患者口服激素，準(zhǔn)予患者出院。出院前查體：雙上肢肌力4級，雙下肢肢體肌力4+級，雙足輕微痛覺過敏，BCR L+R+，PSRL-R-。出院診斷：變應(yīng)性肉芽腫血管炎(Churg-Strauss綜合征)、急性腦梗死、過敏性哮喘。

圖1 頭顱MRI(2017年4月17日)T2序列(1B)及DWI序列(1A)示左側(cè)外囊新近梗死

圖2 骨髓細(xì)胞檢查 結(jié)合病史、血象、髓象考慮類白血病反應(yīng)(嗜酸性粒細(xì)胞型)

2 討 論

變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(Churg-Strauss syndrome,CSS)是一種原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎，多累及中、小動脈，主要表現(xiàn)為過敏性鼻炎、哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多及全身性血管炎。CSS在臨床上較罕見，發(fā)病率2.4·百萬-1·年-1。CSS可侵犯多系統(tǒng)、多器官，但神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槠涮禺愋员憩F(xiàn)，有>66%～75%的患者伴有周圍神經(jīng)病變，包括多發(fā)性單神經(jīng)病和對稱或不對稱的多發(fā)性神經(jīng)病，但腦神經(jīng)受累較少見。周圍神經(jīng)病變自起病至高峰期歷時(shí)2～4周，其中82.1%起于下肢，17.9%起于手部，主要表現(xiàn)為痛性感覺異常，多累及四肢，且感覺神經(jīng)受累較運(yùn)動神經(jīng)更為明顯。27%的患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，可出現(xiàn)意識障礙、缺血性腦卒中、顱內(nèi)出血和腦膜血管炎等，有文獻(xiàn)報(bào)道中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變可能與血管炎、高血壓病相關(guān)。

表1 血常規(guī)檢查

美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)于1990年制定的變應(yīng)性肉芽腫性血管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)哮喘；(2)不管外周血白細(xì)胞總數(shù)多少，嗜酸性粒細(xì)胞多于10%；(3)單發(fā)性或多發(fā)性單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變；(4)X線表現(xiàn)為非固定的肺部浸潤影；(5)鼻旁竇病變；(6)神經(jīng)肌肉組織活檢提示血管以外的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。凡是符合上述6項(xiàng)當(dāng)中4項(xiàng)可考慮本病的診斷。CSS的自然病程共分為三期：一期是前驅(qū)期，主要表現(xiàn)為過敏性鼻炎和哮喘，常伴鼻竇炎、鼻息肉；哮喘較輕；二期為嗜酸性粒細(xì)胞浸潤期，表現(xiàn)為肺部嗜酸性細(xì)胞浸潤而出現(xiàn)難治性哮喘，外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1 000/mL；三期為血管炎期，可累及肺部、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、腎臟、心臟及胃腸道等多系統(tǒng)。

本病例中該患者支氣管哮喘病史2年余、外周血嗜酸性粒細(xì)胞明顯增高(>10%)，肌電圖提示周圍神經(jīng)病變(感覺神經(jīng)受累較運(yùn)動神經(jīng)更為明顯，并且表現(xiàn)為肢體末端痛覺過敏)、頭顱核磁共振提示急性腦梗死、查體可見結(jié)節(jié)樣皮疹(頭皮、背部、雙手及雙小腿可見直徑大小不一的瘀斑，部分伴有結(jié)痂),并且排除了其他風(fēng)濕免疫及血液科疾病，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，基本上診斷為變應(yīng)性肉芽腫血管炎(Churg-Strauss綜合征)(血管炎期)。

單用糖皮質(zhì)激素或者聯(lián)合環(huán)磷酰胺是現(xiàn)今CSS的主要治療方案。CSS的治療首選糖皮質(zhì)激素，且多數(shù)預(yù)后較好，平均生存期9年。若病程長且病變范圍廣，或者對于激素不敏感者，則預(yù)后不良?？筛鶕?jù)病情聯(lián)合免疫抑制劑治療，療程約半年-1年，極少數(shù)周圍神經(jīng)病變嚴(yán)重者應(yīng)用免疫球蛋白及血漿置換進(jìn)行治療。CSS多死于心肌梗死及心力衰竭，CSS患者若累及心臟，則有半數(shù)患者死亡。CSS也會造成肺、腎臟、胃腸道及全身癥狀。由于該病累及神經(jīng)系統(tǒng)，故神經(jīng)內(nèi)科也越來越重視該病。

周圍神經(jīng)病變伴有哮喘或過敏性鼻炎，應(yīng)注意Churg-Strauss綜合征的發(fā)生，充分完善血常規(guī)、骨髓穿刺、頭顱核磁共振及神經(jīng)電生理檢查等相關(guān)檢查，早診斷，早治療，改善預(yù)后。