鐘耀藝 劉華斌 韓玉惠 鄭德泉 洪春永 曾友福 林慶金 盧武生 龔自力

隨著人類生活質(zhì)量的不斷提高和醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，人口老齡化成為全世界面臨的問(wèn)題，腦血管病成為人類死亡的主要疾病之一，已躍升為我國(guó)的第一位死亡原因。其中約80%為缺血性腦卒中，存活患者約75%有不同程度殘疾，具有較高發(fā)病率、致殘率、病死率特點(diǎn)，且發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，帶來(lái)了沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。頸動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中的公認(rèn)危險(xiǎn)因素，國(guó)外大樣本臨床研究表明，頸動(dòng)脈狹窄同側(cè)發(fā)生缺血性腦卒中事件的機(jī)率為90%～95%。國(guó)際上已完成多項(xiàng)頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(CAS)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)隨機(jī)對(duì)照研究，包括高?；颊弑Ｗo(hù)裝置下支架成形術(shù)和內(nèi)膜切除術(shù)隨機(jī)對(duì)照研究(SAPPHIRE)、支架植入術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的長(zhǎng)期結(jié)局比較(ICSS)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除血運(yùn)重建和支架植入術(shù)試驗(yàn)(CARESS)、支架植入術(shù)和外科手術(shù)治療無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的隨機(jī)試驗(yàn)(ACT-1)。研究表明保護(hù)裝置下支架成形術(shù)和內(nèi)膜切除術(shù)均為治療頸動(dòng)脈狹窄的有效方法，兩者治療方法圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及長(zhǎng)期功能結(jié)局無(wú)顯著差異[1-5]。但CEA創(chuàng)傷大，且對(duì)術(shù)者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求較高，而CAS采用微創(chuàng)技術(shù)，技術(shù)更易掌握，手術(shù)方式也更易為患者及家屬接受，目前已成為頸動(dòng)脈狹窄的主要治療手段。與近端保護(hù)裝置比較，遠(yuǎn)端濾網(wǎng)式保護(hù)裝置不阻斷患側(cè)頸動(dòng)脈正向血流，操作簡(jiǎn)便且未見(jiàn)頸動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥，可明顯降低圍手術(shù)期腦卒中及死亡的發(fā)生率，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用更為廣泛[6]。本研究120例CAS，術(shù)中均使用遠(yuǎn)端濾網(wǎng)式保護(hù)裝置，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2017年6月在重慶市新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科行CSA治療頸動(dòng)脈狹窄的患者120例，男72例，女48例，年齡60～75歲，無(wú)介入手術(shù)禁忌癥并簽署CAS手術(shù)同意書。狹窄程度55%～95%(按照NASCET標(biāo)準(zhǔn))。單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄112例，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄8例。腦梗死90例，TIA 12例，腦供血不足導(dǎo)致頭暈10例，無(wú)癥狀8例。合并高血壓病89例，合并糖尿病52例，合并高脂血癥75例，合并高尿酸血癥32例。

1.2 方法

1.2.1 病例篩選 120例患者和(或)授權(quán)人同意手術(shù)并簽字。有臨床癥狀者頸動(dòng)脈狹窄≥50%，無(wú)臨床癥狀者頸動(dòng)脈狹窄≥70%，NIHSS評(píng)分≤7分，術(shù)前血壓、血糖、血脂、血尿酸等均控制到正常范圍。所有患者術(shù)前全部行CTA+CTP、MRI、頸動(dòng)脈彩超、心臟彩超、股動(dòng)脈彩超、心電圖、胸片、血生化等檢查，CTP證實(shí)病變血管同側(cè)大腦半球存在低灌注，心臟左心射血分?jǐn)?shù)>35%，并排除腦出血、顱內(nèi)腫瘤、急性心肌梗死、嚴(yán)重肺部感染、嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 PASS方案(口服100 mg阿司匹林+75 mg硫酸氫氯吡格雷+40 mg阿托伐他汀鈣1次/d、普羅布考0.5 g 2次/d)至少3 d，有胃部不適者加用法莫替丁，有心肌缺血者加用鹽酸曲美他嗪，個(gè)體化控制血壓及血糖，留置導(dǎo)尿，備心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、阿托品、多巴胺、間羥胺、尼莫地平、罌粟堿、苯巴比妥鈉。

1.2.3 手術(shù)治療 局麻后采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入8F動(dòng)脈鞘，全身肝素化，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將8F指引導(dǎo)管送至頸總動(dòng)脈中部；造影計(jì)算血管狹窄(按照NASCET標(biāo)準(zhǔn))程度及病變長(zhǎng)度，并了解同側(cè)大腦中動(dòng)脈及前動(dòng)脈血管形態(tài)及分支情況[7]；ACT測(cè)試(要求>250 s)；路徑圖指引下將直徑與血管內(nèi)徑匹配的遠(yuǎn)端濾網(wǎng)式保護(hù)裝置送至狹窄血管遠(yuǎn)端釋放，再次造影確定保護(hù)裝備位置及貼壁情況；對(duì)于極重度狹窄血管事先給予直徑2 mm的小球囊輕輕擴(kuò)張后再推送保護(hù)裝置；之后根據(jù)測(cè)量情況選擇自膨式支架置入血管狹窄處，殘余狹窄>30%給予適當(dāng)內(nèi)徑的球囊后擴(kuò)張，然后退出支架輸送器并回收保護(hù)裝置，再次造影了解同側(cè)大腦中動(dòng)脈及前動(dòng)脈血管形態(tài)及分支情況。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后即刻N(yùn)IHSS評(píng)分，控制血壓在正常范圍，72 h內(nèi)給予依諾肝素40 mg皮下注射1次/12 h，2周時(shí)復(fù)查MRI+CTP，定期復(fù)查血常規(guī)及凝血功能，繼續(xù)PASS治療方案3個(gè)月，3個(gè)月后終身服用阿司匹林100 mg/d，調(diào)脂治療根據(jù)LDL-C目標(biāo)值確定療程。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，采用多因素回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組患者一般情況比較

并發(fā)癥組患者Ⅲ型弓、頸動(dòng)脈迂曲和同期雙側(cè)CAS比例明顯高于無(wú)并發(fā)癥組(表1)。

2.2 多因素logistic回歸分析

以遠(yuǎn)端濾網(wǎng)式保護(hù)裝置應(yīng)用過(guò)程中是否發(fā)生并發(fā)癥為因變量，以弓型、頸動(dòng)脈迂曲、同期雙側(cè)CAS為自變量，行l(wèi)ogistic回歸分析顯示弓型、頸動(dòng)脈迂曲、同期雙側(cè)CAS為出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

表1 并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組患者一般情況比較[例數(shù)(%)]

表2 多因素logistic回歸分析

3 討 論

TCD監(jiān)測(cè)CAS術(shù)中可伴有微栓子脫落，球囊擴(kuò)張、支架置入、導(dǎo)管及導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)主動(dòng)脈弓進(jìn)入目標(biāo)血管等過(guò)程均可引起斑塊脫落，微栓子脫落概率高達(dá)90%[8]。Wholey報(bào)道了1組CAS病例中未使用腦保護(hù)裝置者腦卒中發(fā)生率5.29%，Kastrup報(bào)道2 357例患者使用保護(hù)裝置和未使用保護(hù)裝置30 d內(nèi)腦卒中發(fā)生率分別為1.8%和5.5%[9]。因此，使用腦保護(hù)裝置降低CAS術(shù)中微栓子脫落造成遠(yuǎn)端栓塞至關(guān)重要。腦保護(hù)裝置有球囊封堵/抽吸裝置、血液逆流裝置及遠(yuǎn)端濾網(wǎng)式保護(hù)裝置。前兩者因操作較復(fù)雜，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，目前僅用于個(gè)別病例，遠(yuǎn)端濾網(wǎng)式保護(hù)裝置得到廣泛應(yīng)用。目前常用的遠(yuǎn)端濾網(wǎng)式保護(hù)裝置有Codis Angioguard、Abbott Emboshield NAV6、EV3 Spider、Boston Filterwire等，其濾網(wǎng)外孔徑為80～140 um，既保證了前向血流，又不會(huì)引起濾網(wǎng)血栓形成，并可有效攔截脫落的微栓子。本研究中1例栓子脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞是雙側(cè)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)患者，主動(dòng)脈弓Ⅲ型，右側(cè)髂動(dòng)脈迂曲，使用雙導(dǎo)絲技術(shù)，在頸外動(dòng)脈置入一根0.014 in導(dǎo)絲加強(qiáng)支撐，順利完成右側(cè)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)，但左側(cè)頸動(dòng)脈竇部支架后擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)血壓及心率下降，患者煩躁，造影顯示EV3 SpiderFX遠(yuǎn)端濾網(wǎng)式保護(hù)裝置移動(dòng)并且濾網(wǎng)不貼壁，術(shù)后磁共振DWI證實(shí)左側(cè)大腦半球散在新鮮腔隙性腦梗死灶，考慮CAS術(shù)中微栓子脫落造成遠(yuǎn)端栓塞，術(shù)后經(jīng)對(duì)癥治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，輕度語(yǔ)言障礙。繆中榮教授認(rèn)為栓子脫落與潰瘍斑塊、介入操作、主動(dòng)脈弓特點(diǎn)、大球囊擴(kuò)張等多種因素相關(guān)[9]。本研究病例栓子脫落與Ⅲ型弓、同期雙側(cè)CAS等因素有關(guān)。對(duì)于是否同期行雙側(cè)CAS，一直存在著爭(zhēng)議，分期手術(shù)可以減少高灌注風(fēng)險(xiǎn)及減輕頸動(dòng)脈竇部反應(yīng)，但一期手術(shù)若術(shù)后低血壓誘發(fā)對(duì)側(cè)低灌注將是非常尷尬，本研究共8例患者同期行雙側(cè)CAS也是基于此方面考慮，但是此例栓子脫落并發(fā)癥患者術(shù)前評(píng)估低估了頸動(dòng)脈竇部反應(yīng)，術(shù)中患者煩躁、保護(hù)傘移位不貼壁，造成栓子脫落，遠(yuǎn)端血管栓塞，若加強(qiáng)頸動(dòng)脈竇部反應(yīng)的評(píng)估及防范，術(shù)前安置臨時(shí)心臟起搏器應(yīng)可避免此次栓塞事件。

血管痙攣是CAS治療中常見(jiàn)并發(fā)癥之一。何國(guó)厚、張曉東等[10]在2007年報(bào)道了60例CAS治療中5例發(fā)生血管痙攣，發(fā)生率8.3%，其中2例因保護(hù)裝置直徑較小、術(shù)中移動(dòng)而發(fā)生嚴(yán)重的血管痙攣，經(jīng)用罌粟堿后緩解；陳莉、秦超等[11]在2013報(bào)道了38例CAS治療中2例發(fā)生血管痙攣，發(fā)生率5.3%，原因是導(dǎo)管、導(dǎo)絲及造影劑的刺激所致，應(yīng)用尼膜同后緩解。本研究中6例發(fā)生血管痙攣，發(fā)生率5%，在國(guó)內(nèi)CAS治療中發(fā)生率處于較低水平，得益于充分的術(shù)前評(píng)估、得當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作及保護(hù)傘的合理選擇。其中3例主動(dòng)脈弓Ⅲ型，1例為牛角弓，另外2例頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲明顯，因?yàn)檠苈窂綇澢?、輸送系統(tǒng)支撐力不夠、導(dǎo)絲及導(dǎo)管張力過(guò)大及保護(hù)裝置過(guò)多移動(dòng)等刺激血管壁誘發(fā)血管痙攣。前4例均采用雙導(dǎo)絲技術(shù)，在頸外動(dòng)脈置入一根0.014 in導(dǎo)絲加強(qiáng)系統(tǒng)支撐；后2例則選擇內(nèi)徑合適的EV3 SpiderFX遠(yuǎn)端濾網(wǎng)式保護(hù)裝置，SpiderFX可加用獨(dú)立導(dǎo)絲，尤其適用于迂曲血管，且網(wǎng)口為橢圓形、對(duì)血管壁刺激小。本研究采取以上應(yīng)對(duì)策略，雖然有輕度血管痙攣表現(xiàn)，但前向血流未受影響，患者僅出現(xiàn)輕度頭暈不適，未應(yīng)用尼膜同或罌粟堿等解痙藥物，減少顱內(nèi)出血及血壓不穩(wěn)定等風(fēng)險(xiǎn)。

遠(yuǎn)端保護(hù)裝置回收問(wèn)題是CAS治療中最容易忽視問(wèn)題。本研究1例保護(hù)裝置回收困難，發(fā)生率0.83%，囑患者轉(zhuǎn)動(dòng)頸部后順利回收保護(hù)裝置。曹文峰、吳凌峰等[12]在2006年報(bào)道60例CAS治療中2例保護(hù)裝置回收困難，發(fā)生率3.3%，同樣讓患者轉(zhuǎn)動(dòng)頭位時(shí)成功回收。李軍榮、李圣華等[13]報(bào)道30例CAS治療中1例保護(hù)裝置無(wú)法回收，急診行CEA切除頸動(dòng)脈斑塊并取出支架及保護(hù)裝置，原因是保護(hù)裝置放置離血管狹窄遠(yuǎn)端太近，操作中保護(hù)裝置向下滑落鉤住支架無(wú)法解脫。保護(hù)裝置不能回收將導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)急性血栓形成危及生命，此類案例鮮有報(bào)道，應(yīng)引起足夠重視，CAS操作時(shí)保護(hù)裝置的釋放位置應(yīng)離病變血管遠(yuǎn)端較充分距離，回收時(shí)應(yīng)確認(rèn)保護(hù)裝置完全收入回收鞘，否則可能出現(xiàn)“掛傘”意外。張路、郭大喬等[14]報(bào)道28例中重度鈣化頸動(dòng)脈狹窄CAS成功率100%，術(shù)后狹窄程度<30%，未出現(xiàn)保護(hù)裝置回收困難。本研究中此例患者頸動(dòng)脈斑塊嚴(yán)重鈣化，球囊擴(kuò)張效果差，殘余狹窄高達(dá)50%，并發(fā)癥與鈣化斑塊關(guān)聯(lián)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，保護(hù)裝置回收困難原因主要是擔(dān)心球囊擴(kuò)張導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、夾層形成，故而選用較小球囊預(yù)擴(kuò)張，預(yù)擴(kuò)不滿意仍不敢選用大球囊后擴(kuò)，以致殘余狹窄率過(guò)高，影響保護(hù)裝置回收。說(shuō)明頸動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化CAS病例應(yīng)選擇足夠大的球囊充分預(yù)擴(kuò)，預(yù)擴(kuò)效果不滿意可置入支架后再后擴(kuò)以避免保護(hù)裝置回收困難。

保護(hù)裝置濾網(wǎng)堵塞是由于大量脫落栓子堵住保護(hù)裝置網(wǎng)眼造成血流完全阻斷或流速緩慢，患者常出現(xiàn)躁動(dòng)、語(yǔ)言功能損害及偏側(cè)肢體肌力減退等神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)；此時(shí)應(yīng)加快手術(shù)進(jìn)程，盡快釋放支架及回收保護(hù)裝置以恢復(fù)正常血流，而非暫停手術(shù)觀察或應(yīng)用溶栓藥物。本研究中1例患者左側(cè)頸動(dòng)脈竇部斑塊負(fù)荷量大，且為潰瘍斑，球囊預(yù)擴(kuò)張后輕度躁動(dòng)，造影可見(jiàn)保護(hù)裝置濾網(wǎng)內(nèi)團(tuán)塊狀血栓影，前向血流輕度受阻；立即將5F多功能造影管送至濾網(wǎng)處抽吸，但未見(jiàn)栓子吸出，立即釋放支架并快速回收保護(hù)裝置；考慮較大內(nèi)徑的回收鞘能避免保護(hù)裝置回收過(guò)程中栓子擠出導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞，因此本研究將5F多功能造影管距離導(dǎo)管頭約10cm處切開(kāi)小孔制作成保護(hù)裝置回收鞘；該例患者回收保護(hù)裝置后血流正常，躁動(dòng)迅速緩解，術(shù)后無(wú)新發(fā)神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，磁共振DWI檢查未見(jiàn)新鮮梗死灶。保護(hù)裝置濾網(wǎng)堵塞主要原因考慮球囊選用過(guò)大以致擴(kuò)張后斑塊大量脫落，處置關(guān)鍵遇事沉著冷靜、手術(shù)操作熟練，迅速完成手術(shù)以恢復(fù)正常血流。

雖然CAS術(shù)中遠(yuǎn)端濾網(wǎng)式保護(hù)裝置存在一些不利因素，仍然無(wú)法完全避免，但多中心大樣本臨床研究顯示其在CAS術(shù)中的安全性及有效性，且需要更細(xì)致的術(shù)前評(píng)估和術(shù)中較好的個(gè)體化解決策略。隨著介入技術(shù)及介入材料學(xué)的不斷發(fā)展，保護(hù)裝置不斷改進(jìn)以尋求更好的通過(guò)性、貼壁性及快速交換技術(shù)，減少操作復(fù)雜性，進(jìn)一步保證CAS術(shù)中的安全性。