孫樂鵬 王艷雪 代新年

近年來(lái)，腦卒中的發(fā)病率呈現(xiàn)日益增高趨勢(shì)，存活的腦卒中患者中約 50%—70%存在嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙[1]，其中步行障礙是腦梗死后最常見的運(yùn)動(dòng)功能障礙[2],顯著影響患者的臨床恢復(fù)和生存質(zhì)量[3]，是臨床康復(fù)治療的重點(diǎn)及難點(diǎn)之一。目前的研究表明，功能性電刺激(functional electrical stimulation,FES)可以安全有效地改善腦卒中后偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能[4-5]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)在改善偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能等方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[6]。本研究旨在觀察FES結(jié)合rTMS對(duì)缺血性腦卒中患者步行障礙恢復(fù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2016年6月-2017年7月在全軍神經(jīng)疾病診療康復(fù)中心住院的診斷明確的缺血性腦卒中偏癱患者53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1996年第四屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)；②單側(cè)偏癱，且患側(cè)下肢深、淺感覺無(wú)明顯異常；③生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，可服從指導(dǎo)；④有肢體功能障礙，已給予常規(guī)康復(fù)治療，下肢Brunnstrom分期Ⅱ期或以上；⑤血壓控制在正常范圍，無(wú)心肌梗死、心絞痛等發(fā)作，心功能良好，無(wú)其他限制活動(dòng)的并發(fā)癥；6簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變位于腦干或小腦，存在并發(fā)癥，如感覺性失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙(簡(jiǎn)易記憶測(cè)試量表≤7分)；②脛骨前肌功能喪失；③嚴(yán)重心、肝、腎及感染等疾病；④顱腦外傷、腫瘤；⑤嚴(yán)重的髖、膝、踝關(guān)節(jié)攣縮影響步行運(yùn)動(dòng)。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的53例患者分為FES組(對(duì)照組)、FES+rTMS組(治療組)、FES+假rTMS組(假治療組)。3組患者一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 一般資料比較

1.2 方法

3組患者均接受常規(guī)治療包括采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，以 Brunnstrom 技術(shù)、Bobath 技術(shù)、Rood 技術(shù)、本體神經(jīng)肌肉易化技術(shù)(PNF 技術(shù))恢復(fù)肌肉張力，完善軀干肌訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移、平衡訓(xùn)練、下肢負(fù)重訓(xùn)練以及步行和步態(tài)矯正訓(xùn)練，30 min/次，1次/d，5d/周，共8周。

1.2.1 功能性電刺激治療 表面電極置于患側(cè)下肢脛骨前肌肌腹，治療頻率為30 Hz，刺激電流強(qiáng)度可在0～100 mA范圍內(nèi)調(diào)節(jié)(以患者能耐受的最大強(qiáng)度為限度)20 min/次，1次/d，5 d/周，共8周[8]。

1.2.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療 患者取平臥位，在按標(biāo)準(zhǔn)方法檢測(cè)運(yùn)動(dòng)閾值(MT)后以環(huán)形線圈進(jìn)行高頻rTMS預(yù)刺激[9]，刺激部位為患側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)(M1區(qū))[10]，線圈放置方向與刺激部位相切，刺激強(qiáng)度為80%MT，每個(gè)序列30個(gè)脈沖，共20個(gè)序列，每個(gè)序列刺激5 s，序列間隔時(shí)間為25 s，一共600個(gè)脈沖，10 min/次，1次/d，5 d/周，共8周[11]。

1.2.3 假重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療 環(huán)形線圈與刺激部位垂直，患者僅能聽到刺激器發(fā)出的聲音[12]，其余治療參數(shù)同重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。

1.2.4 評(píng)定指標(biāo)

治療前及治療8周后由同1名康復(fù)醫(yī)師采用步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)、時(shí)間參數(shù)、距離參數(shù)及Amer-Lindholm分級(jí)對(duì)3組患者進(jìn)行評(píng)定。

步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)包括患足著地角度、腳的最大高度；時(shí)間參數(shù)包括患足站立相百分比、雙足站立相百分比、步頻；距離參數(shù)包括步長(zhǎng)、步速，其中運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)可以較好地反映脛骨前肌作用下的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，時(shí)間參數(shù)和距離參數(shù)可以反映患者的下肢綜合運(yùn)動(dòng)功能。

Amer-Lindholm的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為患者無(wú)不適，行走正常，提踵有力，肌力無(wú)明顯異常，小腿圍度減少≤1 cm，踝背伸或跖屈角度減少≤5°；良為有輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無(wú)力，肌力較健側(cè)減弱，小腿圍度減少≤3 cm，踝背伸角度減少在5～10°，跖屈角度減少5～15°；差為有明顯不適，跛行，提踵無(wú)力，肌力明顯減弱，小腿圍度減少>3 cm，踝背伸角度減少>10°，踝跖屈角度減少>15°。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0，所有數(shù)據(jù)均需經(jīng)過正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢檢，P<0.05表示差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后 3 組患者步態(tài)參數(shù)變化情況

治療前3 組患者的步態(tài)參數(shù)無(wú)顯著性差異(P>0.05)。治療8周后各組患者的步態(tài)參數(shù)均有所提高(P<0.05)，且治療組患者的步態(tài)參數(shù)改善程度高于其余2組患者(P<0.05)(表2～4)。

2.2 治療前后 3 組患者Amer-Lindholm評(píng)定分級(jí)變化情況

治療前3 組患者的Amer-Lindholm評(píng)定分級(jí)無(wú)顯著性差異(P>0.05)。治療8周后各組患者的Amer-Lindholm評(píng)定分級(jí)得到提高(P<0.05)，且治療組患者的Amer-Lindholm評(píng)定分級(jí)改善程度高于其余2組患者(P<0.05)(表5)。

表2 3組患者治療前后步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù))

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組和假治療組治療8周后比較，△P<0.05

表3 3組患者治療前后步態(tài)時(shí)間參數(shù))

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組和假治療組治療8周后比較，△P<0.05

表4 3組患者治療前后步態(tài)距離參數(shù))

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組和假治療組治療8周后比較，△P<0.05

表5 3組患者治療前后Amer-Lindholm評(píng)定(例)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組和假治療組治療8周后比較，△P<0.05

3 討 論

缺血性腦卒中患者存在不同程度的肢體功能殘障[13]，在下肢主要表現(xiàn)為站立和步行障礙，主要特點(diǎn)為患肢步長(zhǎng)、跨步長(zhǎng)明顯減小，步寬增大，步速減慢，步頻減少，步態(tài)周期時(shí)間明顯延長(zhǎng)，雙足站立相比例明顯增加，患足站立相明顯減少，患足著地角度減小，患側(cè)膝關(guān)節(jié)在支撐相過伸、患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲減少、足下垂、內(nèi)翻[14]等，嚴(yán)重影響患者的日常生活和社會(huì)參與能力，也增加了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

功能性電刺激(FES)是利用一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流，通過預(yù)先設(shè)定的程序可以選擇性精準(zhǔn)地作用于相應(yīng)的肌肉，以補(bǔ)償喪失的肢體運(yùn)動(dòng)功能[15]，同時(shí)FES刺激傳入神經(jīng)，神經(jīng)沖動(dòng)沿脊髓丘腦束投射到大腦皮層高級(jí)中樞，促進(jìn)大腦功能重組以及心理狀態(tài)的恢復(fù)[16]。本研究對(duì)照組經(jīng)過FES治療后下肢運(yùn)動(dòng)功能較治療前得到改善，這與Ferrante[17]及Yan[18]等人的研究結(jié)果一致。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)可以在大腦皮層產(chǎn)生感應(yīng)電流，該電流作用于中樞神經(jīng)產(chǎn)生一系列生理效應(yīng)。一方面，rTMS產(chǎn)生的感應(yīng)電流可以激發(fā)神經(jīng)突起損傷后的再生并建立神經(jīng)可塑性機(jī)制，即急性的創(chuàng)傷愈合過程和軸突生長(zhǎng)并尋找靶組織的過程，最終形成突觸連接[19]；另一方面，正常人的兩側(cè)大腦半球通過交互抑制達(dá)到平衡狀態(tài)并維持功能相匹配，腦卒中發(fā)生后兩側(cè)大腦半球間原有的交互抑制平衡被打破，由于患側(cè)皮層經(jīng)胼胝體對(duì)健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層的抑制發(fā)生不同程度的解除，導(dǎo)致健側(cè)對(duì)患側(cè)的抑制得到加強(qiáng)[20]。高頻rTMS刺激患側(cè)大腦可以引出長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)(long-term potentiation,LTP)樣改變，使得GABA-A受體介導(dǎo)的γ-氨基丁酸(GABA)能力效應(yīng)得到加強(qiáng)[21]，患側(cè)半球興奮性增高，使來(lái)自未受損半球經(jīng)胼胝體通路的過度抑制得到平衡[22]，從而使受該半球支配的功能得到增強(qiáng)[23]。低頻rTMS刺激健側(cè)大腦可以引出長(zhǎng)時(shí)程抑制(long-term depression,LTD)樣改變，降低健側(cè)大腦的興奮性，減少對(duì)患側(cè)大腦的抑制[24]。目前的國(guó)內(nèi)外研究表明對(duì)健側(cè)半球進(jìn)行低頻rTMS[25]和(或)患側(cè)半球進(jìn)行高頻rTMS治療[26]均可提高患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性，改善運(yùn)動(dòng)功能。本研究采用高頻rTMS刺激患側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)。

本研究采用患足著地角度、腳的最大高度、Amer-Lindholm分級(jí)反映脛骨前肌作用下的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，運(yùn)用患足站立相百分比、雙足站立相百分比、步頻及步長(zhǎng)、步速反映患者的下肢綜合運(yùn)動(dòng)功能，發(fā)現(xiàn)3組患者的上述指標(biāo)均較治療前有所改善。本研究治療組患者治療8周后療效優(yōu)于對(duì)照組，證明在FES的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用rTMS可以進(jìn)一步增強(qiáng)其療效。結(jié)合以往的研究，本研究推測(cè)其機(jī)制可能為FES能夠增加脛骨前肌及其相應(yīng)關(guān)節(jié)的本體感覺輸入、促進(jìn)癱瘓側(cè)肢體的強(qiáng)制性使用和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)，這些符合正常運(yùn)動(dòng)模式的功能性活動(dòng)通過神經(jīng)傳導(dǎo)通路到達(dá)腦梗死邊緣區(qū)功能尚存的神經(jīng)元或膠質(zhì)細(xì)胞，活化潛在的突觸連接和內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞的遷移和分化，促進(jìn)大腦的可塑性變化，而重復(fù)高頻rTMS刺激受損的皮質(zhì)可以刺激具有超敏感性的去神經(jīng)支配的神經(jīng)元，降低突觸傳導(dǎo)的閾值,增強(qiáng)神經(jīng)突觸的可塑性，使原來(lái)不活躍的突觸變?yōu)榛钴S的突觸,從而形成新的傳導(dǎo)通路，非選擇性作用于脛骨前肌，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)[27]。兩種方法分別作用于上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，從而發(fā)揮對(duì)整個(gè)神經(jīng)傳導(dǎo)通路的興奮性作用，達(dá)到改善運(yùn)動(dòng)功能的目的。

目前有學(xué)者報(bào)道了FES結(jié)合rTMS對(duì)偏癱患者上肢功能障礙的療效，但對(duì)于下肢功能障礙的研究還不足，且大多數(shù)采用了主觀性較強(qiáng)的評(píng)定指標(biāo)，本研究使用步態(tài)參數(shù)等更加客觀精準(zhǔn)的評(píng)定指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)將二者聯(lián)合起來(lái)可更好地改善缺血性腦卒中患者的步行功能，為缺血性腦卒中步行障礙的治療提供了更好的方法。本研究的不足之處在于，未能模擬假治療組患者應(yīng)感受到的感覺刺激，未能使用神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行更加精確的rTMS刺激定位，未來(lái)的研究可以從腦激活區(qū)精準(zhǔn)定位方面進(jìn)行更加深入的研究。