陳娟 杜春華 陶景山 梁祝紅 劉德勝 許虎成

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是由于顱內(nèi)血管發(fā)生病變導(dǎo)致的神經(jīng)功能、視網(wǎng)膜功能障礙或短暫性腦缺血，是引發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素，發(fā)病率高達(dá)12%～18%。由于TIA的臨床癥狀在24h內(nèi)能夠消失，因而容易被忽視，若不及時(shí)采取有效措施，將會(huì)引發(fā)腦梗死的發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。因此應(yīng)該尋求一種有效、可靠的手段來預(yù)測(cè)TIA早期進(jìn)展為腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ABCD2評(píng)分量表操作簡(jiǎn)單，能夠?qū)IA進(jìn)展為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)作出預(yù)測(cè)，但缺乏影像學(xué)評(píng)估，MSCTA能夠?qū)χ鄻佑不瘍?nèi)膜斑塊導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行有效評(píng)估，能精確測(cè)量頸動(dòng)脈狹窄的范圍和程度，且狹窄程度與腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)成正比[2]。本研究著重探討MSCTA聯(lián)合ABCD2評(píng)分對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作早期進(jìn)展為腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年6月-2017年6月選取本院收治的短暫性腦缺血發(fā)作患者共92例，患者均知情同意本研究，也通過了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)為所有患者經(jīng)常規(guī)檢查后均被確診為短暫性腦缺血發(fā)作，且持續(xù)時(shí)間在1 h以內(nèi)、顱內(nèi)無占位、梗死、出血病灶；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心力衰竭者、有精神障礙者以及顱內(nèi)出血、梗死者。其中男48例，女44例，年齡25～83歲，平均年齡(47.2±6.5)歲；低危組65例，中危組22例，高危組5例；合并高血壓病15例，冠心病22例，糖尿病20例；有42例椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，有50例頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，患者的一般資料均具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)所有患者行MSCTA檢查，采用的CT掃描設(shè)備是美國(guó)通用電氣的128層螺旋CT機(jī)，在檢查前的6 h患者要求禁食禁水，使患者取仰臥體位，對(duì)其頭顱內(nèi)的血管進(jìn)行CT檢查，掃描血管有椎-基底動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、大腦的前中后動(dòng)脈以及椎動(dòng)脈[3]。首先在患者的前臂靜脈內(nèi)置入留置針并與高壓注射器相連接，使用非離子型對(duì)比劑，以3.5～4.0 mL/s的流速將100 mL的非離子型對(duì)比劑進(jìn)行推注，并對(duì)初始橫斷面的CT圖像進(jìn)行最大密度投影重組以及二維曲面重組[4]。參數(shù)的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)：床移速度為13.75 mm/s，層厚0.625 mm，電壓120 kV，矩陣512×512，螺距1.75∶1，電流200～380 mAs，延遲時(shí)間20～22 s。

1.2.2 對(duì)所有患者依據(jù)ABCD2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為①1分：年齡≥60歲；②1分：舒張壓≥90 mmHg或收縮壓≥140 mmHg，其中1 mm Hg=0.133 kPa[5]；③2分：?jiǎn)蝹?cè)肢體有無力癥狀，1分：出現(xiàn)言語障礙但沒有肢體無力癥狀；④1分：腦缺血癥狀的持續(xù)時(shí)間10～59 min，2分：持續(xù)時(shí)間≥60 min[6]；⑤1分：患糖尿病者。劃分低危組、中危組、高危組的標(biāo)準(zhǔn)，低危組：ABCD2評(píng)分≤3分，中危組：3分

1.2.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者在1周內(nèi)發(fā)生腦梗死的病例數(shù)，計(jì)算腦梗死的發(fā)生率，觀察患者的MSCTA檢查與ABCD2評(píng)分情況，分析聯(lián)合檢測(cè)與單獨(dú)檢測(cè)時(shí)對(duì)TIA患者早期進(jìn)展為腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值。動(dòng)脈狹窄的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：0～9%為基本正常，10%～49%為輕度狹窄，80%～69%為中度狹窄，70%～90%為重度狹窄，狹窄程度的分級(jí)依據(jù)NASCET標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 不同動(dòng)脈狹窄程度與TIA患者早期進(jìn)展為腦梗死的關(guān)系

輕度、中度動(dòng)脈狹窄患者在1周內(nèi)腦梗死的發(fā)生率明顯低于重度狹窄患者(P<0.05)(表1)。

表1 不同動(dòng)脈狹窄程度與TIA患者早期進(jìn)展為腦梗死的關(guān)系

注：與重度狹窄組比較，*P<0.05；與閉塞組比較，△P<0.05

2.2 不同的ABCD2評(píng)分與TIA患者早期進(jìn)展為腦梗死的關(guān)系

ABCD2評(píng)分低危組與中危組患者在1周內(nèi)腦梗死的發(fā)生率顯著低于高危組(P<0.05)(表2)。

表2 不同的ABCD2評(píng)分與TIA患者早期進(jìn)展為腦梗死的關(guān)系

注：與低危組比較，*P<0.05；與中危組比較，△P<0.05

2.3 MSCTA、ABCD2評(píng)分單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)TIA患者進(jìn)展為腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值比較

MSCTA聯(lián)合ABCD2評(píng)分預(yù)測(cè)腦梗死的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于單獨(dú)MSCTA與ABCD2評(píng)分(P<0.05)(表3)。

表3 MSCTA、ABCD2評(píng)分單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)TIA患者進(jìn)展為腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值比較

注：與MSCTA檢查，ABCD2評(píng)分比較，*P<0.05

3 討 論

TIA患者的臨床表現(xiàn)是由其所涉及的血管決定，通常椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生率為20%，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生率為75%，還有5%的患者發(fā)生原因不明，除常見的眩暈、麻木、偏癱以及言語障礙等臨床癥狀外，還有視覺、顏面失認(rèn)、半側(cè)舞蹈樣發(fā)作、精神障礙以及短暫性全面遺忘癥等癥狀[8]。目前對(duì)于短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)病機(jī)制尚無明確的定論，通常認(rèn)為炎癥反應(yīng)、微栓子血栓以及血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常是導(dǎo)致TIA發(fā)生的重要因素，且不同發(fā)病機(jī)制和學(xué)說的共同點(diǎn)是短暫性腦缺血發(fā)作患者均存在不同程度的血管狹窄，包括頸動(dòng)脈狹窄、椎-基底動(dòng)脈狹窄以及粥樣斑塊的形成、脫落[9]。TIA是導(dǎo)致患者發(fā)生腦梗死的高危因素，發(fā)病率高達(dá)12%～18%，因而TIA患者也被稱為發(fā)生腦梗死的高危人群。因此，采取有效的手段及時(shí)對(duì)TIA患者進(jìn)展為腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于降低腦梗死發(fā)生率具有重要意義。

MSCTA是通過將對(duì)比劑注射入靜脈中，待頸動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑達(dá)到高峰后設(shè)定適當(dāng)?shù)膾呙鑵?shù)，對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行螺旋掃描，然后利用圖像重組技術(shù)獲得顯示頸動(dòng)脈形態(tài)、結(jié)構(gòu)二維圖像的技術(shù)。它與傳統(tǒng)的血管造影成像技術(shù)相比，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如①能顯示病變是否出現(xiàn)斑塊，并能對(duì)斑塊的性質(zhì)進(jìn)行診斷[10]；②操作簡(jiǎn)單、無并發(fā)癥、安全；③密度分辨率較高，能夠顯示病變斑塊的形態(tài)密度，對(duì)不穩(wěn)定的斑塊有良好的診斷價(jià)值；④對(duì)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)也能進(jìn)行全方位詳細(xì)的觀察。MSCTA檢查能夠有效、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)動(dòng)脈的狹窄范圍與程度，當(dāng)動(dòng)脈的狹窄率<50%時(shí)患者自身的腦血管代償能力仍能夠維持充足的血供過程，而當(dāng)動(dòng)脈狹窄率≥50%時(shí)將會(huì)嚴(yán)重影響患者的血流動(dòng)力學(xué)[11]，影響腦組織的血供過程，使其由于血管狹窄而造成局部滯留，大腦此時(shí)處于低灌注狀態(tài)，病變部位形成的粥樣斑塊與潰瘍性斑塊當(dāng)受到?jīng)_擊時(shí)會(huì)極易發(fā)生脫落，從而引發(fā)腦梗死。本研究結(jié)果顯示，輕度、中度動(dòng)脈狹窄患者在1周內(nèi)腦梗死的發(fā)生率明顯低于重度狹窄患者(P<0.05)，這提示顱內(nèi)外腦動(dòng)脈狹窄可能是導(dǎo)致TIA患者早期進(jìn)展為腦梗死的危險(xiǎn)因素，而本研究結(jié)果中約有23%的短暫性腦缺血發(fā)作患者在1周內(nèi)進(jìn)展為腦梗死，發(fā)生率也稍高于國(guó)內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道的水平，或許是由于患者早期在門診接受治療而未進(jìn)行早期的檢查評(píng)估，從而耽誤了最佳治療時(shí)間，病情未得到及時(shí)控制而發(fā)生了腦梗死。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員在對(duì)TIA患者治療的過程中可以根據(jù)MSCTA檢查表現(xiàn)，對(duì)患者給予抗凝藥物以及抗血小板聚集藥物的治療，能顯著改善患者的預(yù)后情況，對(duì)患者進(jìn)行早期的評(píng)估以及危險(xiǎn)分層也具有重要的診斷價(jià)值[12]。但進(jìn)行MSCTA檢查也有一定的局限性，由于患者進(jìn)行MSCTA檢查時(shí)要經(jīng)過X線照射以及注射含碘對(duì)比劑，因而對(duì)碘過敏的患者無法應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)。另外，斑塊潰瘍圖像的顯示也有待于進(jìn)一步提高，并且有多種因素對(duì)三維重組技術(shù)造成了影響[13]。隨著MSCTA技術(shù)的不斷優(yōu)化發(fā)展，相信其能夠在對(duì)TIA患者的診斷中凸顯越來越重要的作用。

ABCD2評(píng)分量表能夠?qū)IA患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確、迅速的整體評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容有臨床癥狀、年齡、性別、血壓以及有無糖尿病史等方面，并能將患者發(fā)生腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，有助于臨床醫(yī)生采取針對(duì)性治療措施，該量表簡(jiǎn)單易行、操作性強(qiáng)，目前已得到了較為廣泛的應(yīng)用。腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作具有相似的危險(xiǎn)因素，例如高血壓病、心臟病、糖尿病、年齡等因素，而當(dāng)該量表評(píng)估得分>4分時(shí)患者進(jìn)展為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)更大[14]。除此之外，ABCD2評(píng)分不僅能夠預(yù)測(cè)TIA患者早期進(jìn)展為腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且能夠預(yù)測(cè)腦梗死發(fā)作的嚴(yán)重程度。本研究中將其劃分為低危組、中危組與高危組3個(gè)組別，而研究結(jié)果顯示ABCD2評(píng)分低危組與中危組患者在1周內(nèi)腦梗死的發(fā)生率顯著低于高危組(P<0.05)，這提示ABCD2評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)TIA患者進(jìn)展為腦梗死具有較高的應(yīng)用價(jià)值。因此，臨床醫(yī)生可以根據(jù)TIA患者的ABCD2評(píng)分來對(duì)其血壓值、用藥、血糖值以及日常飲食和鍛煉等進(jìn)行指導(dǎo)與干預(yù)，通過減少患者的ABCD2評(píng)分來降低TIA患者腦梗死的發(fā)生率[15]。

MSCTA檢查是評(píng)價(jià)動(dòng)脈狹窄范圍及程度、預(yù)測(cè)TIA患者進(jìn)展為腦梗死的有效手段，但其特異度與靈敏度并不高，并且由于MSCTA檢查費(fèi)用較昂貴、對(duì)儀器設(shè)備要求高，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而普及的難度較大。在對(duì)TIA患者進(jìn)行治療時(shí)醫(yī)生可以先對(duì)患者進(jìn)行ABCD2評(píng)分，整體了解患者的病情，然后再對(duì)高?；颊咝蠱SCTA檢查，可以有效提高治療的特異度、靈敏度與準(zhǔn)確度。本研究結(jié)果表明，MSCTA聯(lián)合ABCD2評(píng)分預(yù)測(cè)腦梗死的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于單獨(dú)MSCTA與ABCD2評(píng)分(P<0.05)，這表明MSCTA檢查聯(lián)合ABCD2評(píng)分能夠更靈敏，更精確地預(yù)測(cè)TIA患者早期進(jìn)展為腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，MSCTA聯(lián)合ABCD2評(píng)分對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作患者早期進(jìn)展為腦梗死具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，能夠幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，改善患者的預(yù)后，值得臨床上大力推廣應(yīng)用。