楊前進(jìn) 陳榮植 蔣智

數(shù)字減影血管造影(DSA)在觀察顱內(nèi)外血管情況，尤其是在頸動(dòng)脈分叉處病變、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺以及腦梗死等腦血管病的診斷中被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外可見腔隙性腦梗死患者認(rèn)知功能分析和DSA特點(diǎn)的研究報(bào)道；國(guó)內(nèi)可見DSA確定急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能損害患者腦動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄及其程度的相關(guān)報(bào)道；但是各報(bào)道未見綜合分析腦梗死急性期伴認(rèn)知功能障礙患者DSA影像中顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化、狹窄、閉塞及側(cè)枝循環(huán)情況。本研究采用前瞻性方法，對(duì)腦梗死急性期伴認(rèn)知障礙患者進(jìn)行DSA檢查和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)分(MoCA)分析，研究腦梗死急性期認(rèn)知障礙患者腦動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞、狹窄及側(cè)支循環(huán)特征，為臨床治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：選擇2016年1月-2017年12月江門市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死急性期患者(首次發(fā)病、病程<7 d、符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)；既往智能障礙或精神疾病患者除外。本研究共收集225例，其中男119例，女106例，年齡47～87 (66.96±9.65)歲。根據(jù)患者M(jìn)OCA評(píng)分情況進(jìn)行分組，以MOCA評(píng)分<26分的患者為研究組(97例)；MOCA評(píng)分≥2 6分者為對(duì)照組(128例)。2組患者一般資料的均衡性檢驗(yàn)：2組患者性別、年齡、就診時(shí)間、吸煙、飲酒、高血壓病(血壓≥2級(jí))、糖尿病及低密度脂蛋白(LDL)、神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS評(píng)分)等差異均無明顯差異(P>0.05)(表1)。

1.2 觀察指標(biāo) 收集所有患者性別、年齡、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及DSA顱內(nèi)外腦血管數(shù)據(jù)等一般資料，根據(jù)顱腦MRI表現(xiàn)診斷關(guān)鍵部位腦梗死(即位于皮質(zhì)和皮質(zhì)下如額葉、顳葉、枕葉以及海馬、內(nèi) 囊、穹窿、丘腦、尾狀核等)、分水嶺梗死、腔隙性腦梗死、多發(fā)性腦梗死、白質(zhì)高信號(hào)、腦微出血、血管周圍間隙和腦萎縮。 ①M(fèi)oCA評(píng)分指標(biāo)：患者入院后24 h進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表中文北京版進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估(MoCA包括視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶力、注意力、語言、抽象、延遲回憶、定向力共九項(xiàng)。滿分為30分，≥26分為正常，受教育年限≤12年 則加1分)；②DSA(72 h內(nèi)完成)分析顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化、閉塞、狹窄及側(cè)支循環(huán)情況。狹窄程度分級(jí)采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)臨床試驗(yàn)(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。輕度狹窄：動(dòng)脈內(nèi)徑<49%；中度狹窄：動(dòng)脈內(nèi)徑50%～69%；重度狹窄或閉塞：動(dòng)脈內(nèi)徑70%以上。本研究以中、重度狹窄及完全閉塞者視為腦動(dòng)脈狹窄。側(cè)支循環(huán)采用美國(guó)介入與治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)和介入放射學(xué)學(xué)會(huì)技術(shù)評(píng)價(jià)委員會(huì)對(duì)側(cè)支循環(huán)制定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(0～4級(jí))；設(shè)定0～2級(jí)為側(cè)支循環(huán)不良，3～4級(jí)為側(cè)支循環(huán)良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)假設(shè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05；計(jì)量資料采用方差分析(不滿足參數(shù)檢驗(yàn)條件者用秩和檢驗(yàn))，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦梗死早期認(rèn)知障礙患者影像學(xué)特征分析

225例急性腦梗死患者中伴有認(rèn)知功能障礙患者，即研究組97例(43.1%)，對(duì)照組128例(56.9%)。其中關(guān)鍵部位腦梗死、腔隙性腦梗死和分水嶺梗死以及合并多發(fā)性腦梗死、白質(zhì)高信號(hào)、腦微出血、血管周圍間隙和腦萎縮患者例數(shù)及構(gòu)成比見表2。研究組患者中關(guān)鍵部位腦梗死、分水嶺梗死、腔隙性腦梗死及伴有腦白質(zhì)高信號(hào)患者所占比例高于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

2.2 腦梗死早期認(rèn)知障礙患者的DSA特點(diǎn)分析

225例腦梗死患者中檢出顱內(nèi)大血管狹窄79例(35.1%)，研究組47例(48.5%)，對(duì)照組32例(25.0%), 2組顱內(nèi)大血管狹窄所占比例有明顯差異(P<0.05)。其中部分患者為多處或多支血管狹窄，單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄42例，單純顱外動(dòng)脈狹窄17例，顱內(nèi)-外動(dòng)脈狹窄20例。所有狹窄中大腦中動(dòng)脈明顯狹窄29例，頸內(nèi)動(dòng)脈明顯狹窄24例，大腦前動(dòng)脈明顯狹窄13例，大腦后動(dòng)脈明顯狹窄9例，椎動(dòng)脈明顯狹窄13例，基底動(dòng)脈明顯狹窄11例；煙霧病6例(其中1例合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤)。全腦血管造影顯示，研究組患者M(jìn)CA狹窄、ICA狹窄所占的比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者ACA、BA、VA、PCA狹窄無明顯差異(P≥0.05)。研究組患者側(cè)支循環(huán)良好71例(73.2%)，不良26例(26.8%)；對(duì)照組患者側(cè)支循環(huán)良好77例(60.2%)，不良51例(39.8%)，研究組患者側(cè)支循環(huán)不良所占的比例明顯低于對(duì)照組(P<0.05)(表3)。

表1 2組患者一般資料單因素分析

表2 2組患者影像學(xué)表現(xiàn)分析 [n(%)]

注：CSI為關(guān)鍵部位腦梗死(Critical site infarction)；WSI為分水嶺梗死(Watershed infarction)；LI為腔隙性腦梗死(Lacunar infarction)；MI為多發(fā)性梗死(Multiple infarction)；HWM為白質(zhì)高信號(hào)(hyperintense white matter)；CMH為腦微出血(cerebral microhemorrhage)；PVS為血管周圍間隙(perivascular space)；CA為腦萎縮(cerebral atrophy)；與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討 論

腦梗死早期認(rèn)知功能障礙越來越受到專家重視。Douiri等[1]收集1995-2010年南倫敦社區(qū)登記的4212例初次腦卒中的患者，對(duì)初次腦卒中后15年內(nèi)認(rèn)知功能障礙的患病率進(jìn)行研究，根據(jù)社會(huì)統(tǒng)計(jì)學(xué)、血管危險(xiǎn)因素及腦卒中類型分層分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦卒中后隨訪3月-15年的認(rèn)知障礙總患病率為22%。在多變量分析中腦卒中認(rèn)知障礙的患病率隨著年齡增長(zhǎng)而上升(每增長(zhǎng)1歲為2%)，黑人組是白人的2.2倍，體力勞動(dòng)者增加42%。小血管閉塞和腔隙性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙患病率尤其升高(腦卒中后5年間年均變化百分比分別為10%和2%)。最近的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，腦卒中發(fā)病后3個(gè)月時(shí)的認(rèn)知損害和癡呆患病率分別47.3%和7.7%[2]。也有研究顯示，缺血性腦卒中患者急性期認(rèn)知損害患病率可高達(dá)70%以上[3]。本研究顯示腦梗死早期認(rèn)知功能障礙發(fā)病率44.1%，與上述研究結(jié)果基本一致。

3.1 腦梗死早期認(rèn)知障礙患者影像學(xué)特征分析

腦小血管病是由于各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征。腦小血管病發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，表現(xiàn)為新發(fā)皮層下小梗死、腔隙性腦梗死、無癥狀腦梗死、腦微出血、腦白質(zhì)高信號(hào)、腦白質(zhì)疏松、血管周圍間隙和和腦萎縮。Cai等[4]研究表明腦小血管病占全球腦卒中病因20%，是認(rèn)知障礙與癡呆的常見病因。Lawrence等[5]前瞻性SCANS研究納入121例發(fā)生過腔隙性腦梗死或腦白質(zhì)疏松的患者，進(jìn)行36個(gè)月隨訪，評(píng)估患者基線及終點(diǎn)時(shí)的工作記憶、長(zhǎng)時(shí)記憶(情景記憶)、加工速度及執(zhí)行能力，結(jié)果表明腦小血管病患者較基線時(shí)腦卒中預(yù)后不佳，執(zhí)行功能、情景記憶明顯下降，認(rèn)知功能受損。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，梗死灶位于關(guān)鍵部位可以導(dǎo)致嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙如額葉、顳葉、枕葉、海馬、內(nèi)囊、穹窿、丘腦和 尾狀核等部位。本研究結(jié)果顯示，關(guān)鍵部位腦梗死、分水嶺梗死、腔隙性腦梗死及伴有腦白質(zhì)高信號(hào)者認(rèn)知功能障礙發(fā)病率明顯升高(P<0.05), 上述研究與本研究結(jié)果基本一致，說明關(guān)鍵部位腦梗死、分水嶺梗死、腔隙性腦梗死及合并腦白質(zhì)高信號(hào)患者認(rèn)知功能障礙發(fā)病率相對(duì)增加。

3.2 腦梗死早期認(rèn)知障礙患者的DSA特點(diǎn)分析

許多研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中和隨后認(rèn)知功能障礙的主要危險(xiǎn)因素[5]。前瞻性人群研究顯示頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(IMT)和狹窄與無腦卒中人群認(rèn)知衰退和癡呆有關(guān)[6]。Sundar等對(duì)影像學(xué)證實(shí)為臨床腔隙綜合征的患者進(jìn)行致病因素、病灶定位和多個(gè)同時(shí)存在的腔隙進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行血管造影和認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示84.4%病變部位在頸動(dòng)脈，椎基底動(dòng)脈占10.3%，頸動(dòng)脈-椎基底動(dòng)脈病變占5.1%；腔隙性腦卒中后認(rèn)知功能障礙可見于一半以上的患者[7]。本研究顯示225例腦梗死患者中檢出顱內(nèi)大血管明顯狹窄(部分患者為多處或多支血管狹窄)79例(35.1%)，研究組47例(48.5%)，對(duì)照組32例(25.0%)；研究組患者M(jìn)CA狹窄、ICA狹窄所占比例明顯高于對(duì)照組。上述研究與本研究結(jié)果基本一致，說明腦梗死早期認(rèn)知功能下降可能與腦動(dòng)脈血管閉塞、狹窄有關(guān)。

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)Willis環(huán)的前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈代償性開放起主要作用，如果Willis環(huán)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常，或初級(jí)代償不足，就易發(fā)生分水嶺梗死。軟腦膜吻合支、眼動(dòng)脈等次級(jí)代償途徑彌補(bǔ)初級(jí)側(cè)支循環(huán)的不足。新生血管形成也是一種腦血流代償方式。對(duì)個(gè)體腦血管病患者而言，側(cè)支循環(huán)建立的速度、方式及完善的程度取決于患者的年齡、側(cè)支解剖的變異、血管閉塞的速度及狹窄部位等諸多因素。Marti等研究發(fā)現(xiàn)，MCA閉塞48～72 h后腦缺血周圍區(qū)域出現(xiàn)大量新生血管，這種新生血管形成的保護(hù)機(jī)制可能會(huì)提高缺血性腦卒中患者的存活率[8]。Maas等證實(shí)了側(cè)支代償?shù)臅r(shí)間依賴現(xiàn)象，即存在近端大血管狹窄的腦卒中患者約有3/4患者早期(<1 h)出現(xiàn)了較為成功的側(cè)支代償開放和隨后(>24 h)緩慢的次級(jí)代償開放[9]。北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)(NASCET)表明，血管狹窄程度與側(cè)支循環(huán)的建立呈正相關(guān)[10]。研究發(fā)現(xiàn)隨著頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度的增加側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)率增多，狹窄程度<50%的患者出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的比例僅有0.5%；狹窄50%～69%的為3.1%；狹窄70%～80%的為25.3%；狹窄85%～99%的為47.2%；完全閉塞的為63.6%。本研究結(jié)果顯示，225例腦梗死患者中檢出顱內(nèi)大血管明顯狹窄79例(35.1%)，研究組47例(48.5%)，對(duì)照組32例(25.0%), 研究組患者M(jìn)CA狹窄、ICA狹窄所占的比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。研究組患者側(cè)支循環(huán)良好71例(73.2%)，不良26例(26.8%)；對(duì)照組患者側(cè)支循環(huán)良好77例(60.2%)，不良51例(39.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本組患者側(cè)枝循環(huán)相對(duì)良好，可能與入組患者腦血管狹窄所占比例較高、狹窄程度較嚴(yán)重有關(guān)，仍需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

表3 2組患者全腦血管造影分析[n(%)]

注：StMCA、StICA、StACA、StBA、StVA、StPCA分別表示MCA狹窄、ICA狹窄、ACA狹窄、BA狹窄、VA狹窄、PCA狹窄；與對(duì)照組比較，*P<0.05

綜上所述，本研究認(rèn)為腦梗死急性期伴認(rèn)知功能障礙患者以關(guān)鍵部位腦梗死、分水嶺梗死、腔隙性腦梗死及合并腦白質(zhì)高信號(hào)患者更為多見，其腦動(dòng)脈狹窄率較無認(rèn)知障礙患者明顯升高。