周偉偉 張昕 盛迪

畸形中央尖是牙體發(fā)育畸形之一，多見于下頜前磨牙，高聳的中央尖在與對(duì)頜牙咬合接觸時(shí)易磨損或折斷，因其早期無(wú)癥狀，不易發(fā)現(xiàn)預(yù)防，常導(dǎo)致年輕恒前磨牙牙髓感染甚至根尖周病變，影響牙根發(fā)育。常規(guī)治療為根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或根尖屏障技術(shù)。兩種傳統(tǒng)的治療方法雖然能消除感染癥狀，但治療后的年輕恒牙仍存在根管壁薄弱易折斷、牙根短小、患牙冠根比例不協(xié)調(diào)等問(wèn)題[1-3]。近年來(lái)，以血運(yùn)重建為基礎(chǔ)的牙髓血管再生治療方法逐漸興起，對(duì)于促進(jìn)去除牙髓的年輕恒牙的牙根繼續(xù)發(fā)育和根管壁增厚有很好的治療效果。臨床中年輕恒牙畸形中央尖折斷所致的牙髓感染多為牙髓壞死后的急性根尖炎癥反應(yīng)，牙髓組織及根尖周組織遭到不同程度破壞，這給牙髓血管再生術(shù)的治療帶來(lái)一些難度和較差的預(yù)后，本研究參考了美國(guó)牙髓病學(xué)協(xié)會(huì)制定的牙髓血管再生臨床診療規(guī)范[4]，在盡可能保全根尖周組織活性的情況下，用牙髓血管再生術(shù)治療急診科常見的年輕下頜前磨牙畸形中央尖折斷導(dǎo)致的急性根尖周炎病例，觀察治療效果。

1 材料與方法

1.1 材料

EDTA(VERICOM公司,韓國(guó));氫氧化鈣糊劑(美塔生物材料有限公司,Metapaste,韓國(guó));醫(yī)用膠原蛋白海綿(無(wú)錫貝迪生物工程股份有限公司)；MTA(登士柏公司,美國(guó));玻璃離子材料(而至富士,日本)；樹脂充填材料(3M公司,美國(guó))。

1.2 病例收集

在2014～2016 年于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院急診科首診的青少年患者中，選擇下頜前磨牙畸形中央尖折斷導(dǎo)致急性根尖周炎的年輕恒牙共10 例，患者年齡10～13 歲。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①畸形中央尖折斷導(dǎo)致的急性根尖周炎，明顯叩痛(+～+++)和松動(dòng)(Ⅰ～Ⅲ度)；牙周袋深度≤3 mm；②根尖X線片示牙根根尖管壁平行或喇叭口狀，根尖孔直徑大于等于1.1 mm；可見根尖周膜增寬或低密度影像；③患兒家長(zhǎng)術(shù)前知情同意。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①牙冠部大面積齲壞;②根尖X線片示牙根有明顯的內(nèi)外吸收致根管壁穿通或根尖周病變區(qū)大于1 cm×1 cm。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)臨床癥狀和X線檢查評(píng)價(jià)治療效果[5]。

成功：臨床癥狀消失，咀嚼功能正常；X線片示根尖區(qū)低密度影逐漸縮小直至消失，牙根延長(zhǎng)，根管壁增厚，根尖孔縮小，根尖周無(wú)骨質(zhì)吸收，根尖牙周膜間隙正常。失敗：臨床癥狀加重或術(shù)后復(fù)查時(shí)癥狀無(wú)明顯改善；X線片示根尖周低密度影未縮小或增大，牙根根尖孔未縮小，根管壁未增厚；或伴有明顯的牙根內(nèi)外吸收。有效：臨床癥狀消失；X線片示根尖低密度影消失，但牙根未繼續(xù)發(fā)育。

1.5 治療方法

術(shù)前拍攝根尖X線片，評(píng)估牙根發(fā)育狀態(tài)，有無(wú)根尖周病及病變程度等。急性根尖周炎患牙需開髓引流，2 d后待急性炎癥消退后復(fù)診。

1.5.1 初次治療 采用根尖X線片比照法確定工作長(zhǎng)度，局麻下安裝橡皮障，根管內(nèi)使用EDTA，選用40 號(hào)H銼探至少于工作長(zhǎng)度1 mm處，向冠方去除感染或壞死牙髓；0.9%無(wú)菌生理鹽水20 ml反復(fù)沖洗并使用15 號(hào)超聲根管K銼超聲蕩洗5 min，去除牙髓及超聲蕩洗時(shí)盡可能避免觸碰根管的牙本質(zhì)壁，保持超聲工作尖距根尖約2 mm；干燥根管；自距根尖2 mm處放置不著色的氫氧化鈣糊劑并充滿上段根管，玻璃離子暫封2 周后復(fù)診。

1.5.2 復(fù)診治療 如炎癥癥狀未消失，重復(fù)上述過(guò)程，更換氫氧化鈣。局麻(選用不含血管收縮劑的局麻藥物)、上橡皮障，顯微鏡下去除暫封材料， 20 ml無(wú)菌生理鹽水沖洗；干燥根管；使用預(yù)彎的銼(如40 號(hào)H銼)向根尖旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，通過(guò)對(duì)根尖周組織機(jī)械刺激誘導(dǎo)出血;使根管在釉牙骨質(zhì)界下2 mm充滿血液，待血凝塊形成;剪一塊醫(yī)用膠原蛋白，使其直徑大于冠部根管，高約2～3 mm，將其置于血凝塊上，使其能吸收血液，避免形成空腔;將MTA置于膠原蛋白上，在釉牙骨質(zhì)界下2 mm形成一均質(zhì)薄層(約2 mm)，注意該材料與血液接觸可能引起變色;玻璃離子水門汀墊底，復(fù)合樹脂充填，調(diào)磨，拋光。定期復(fù)查，如出現(xiàn)疼痛，牙齦腫痛，根尖低密度影像增大等，及時(shí)就診并停止牙髓再生性治療，改行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。

2 結(jié) 果

10 例下頜前磨牙中，9 例復(fù)查時(shí)間為2 例2 年，5 例1 年，2 例6 個(gè)月，療效均為成功，感染癥狀消失，牙根繼續(xù)發(fā)育； 1 例復(fù)查時(shí)間為1 年，療效為有效，感染癥狀消失，牙根停止發(fā)育；無(wú)失敗病例。根尖X線片顯示成功的9 例患牙牙周、牙根均無(wú)異常，根尖孔逐漸閉合，根管壁不同程度增厚，根尖病變消失。1 例有效病例顯示根尖病變消失，根尖孔未縮小閉合。

3 典型病例

4 討 論

通常年輕恒牙在其牙根發(fā)育到2/3左右開始萌出后，萌出后3～5 年內(nèi)牙根繼續(xù)發(fā)育，而健康的牙髓是牙根繼續(xù)發(fā)育的先決條件。畸形中央尖作為牙體發(fā)育畸形之一是由于在牙胚發(fā)育期間牙乳頭在中央窩處向成釉器突起而形成，50%中央尖有髓角伸入,當(dāng)年輕恒牙中央尖折斷使牙髓和根尖周組織發(fā)生炎癥時(shí)，牙根即停止發(fā)育。傳統(tǒng)治療術(shù)后，患牙根管壁薄弱，受力易折裂，根尖發(fā)育不穩(wěn)定，部分根尖孔不閉合，呈現(xiàn)平行或喇叭口狀[6]。牙髓血管再生術(shù)又稱牙髓血運(yùn)重建或牙髓再血管化，此治療辦法最早追溯到1971 年，Nygaard等[7]在實(shí)驗(yàn)中評(píng)價(jià)了根管內(nèi)血凝塊的治療作用。2001 年Iwaya等[8]首次報(bào)道1 例利用牙髓再生術(shù)治療牙髓壞死的年輕恒牙，實(shí)現(xiàn)了牙根的繼續(xù)發(fā)育。牙髓血管再生術(shù)，此治療方法不機(jī)械預(yù)備根管壁，單純通過(guò)充分的根管內(nèi)沖洗消毒根管，然后刺激根尖出血，在根管內(nèi)形成血凝塊后進(jìn)行良好的冠方封閉，以促進(jìn)根管內(nèi)新的類牙髓樣組織的形成，根尖牙乳頭細(xì)胞及上皮根鞘繼續(xù)分化形成完整的牙根形態(tài)。年輕恒牙發(fā)生牙髓、根尖周病后，牙根繼續(xù)發(fā)育不僅取決于殘留的牙髓活力，而且取決于根尖周組織中的牙乳頭和上皮根鞘功能的恢復(fù)。這些存在于牙髓及根尖周組織中的牙源性干細(xì)胞具有很強(qiáng)的增值能力[9]。Lovelace等[10]研究表明，大量未分化間充質(zhì)干細(xì)胞會(huì)在牙髓再生治療過(guò)程中隨血液進(jìn)入根管內(nèi)，使根尖孔閉合，牙根繼續(xù)發(fā)育，且根尖周組織中干細(xì)胞具有自我更新和參與免疫調(diào)控的特點(diǎn)，因此有較強(qiáng)的再生和抗炎修復(fù)能力。

圖 1 典型病例

根尖周炎的年輕恒牙根尖組織細(xì)胞活性差，為盡可能的保存根尖牙乳頭細(xì)胞的活性，使其更好的恢復(fù)再生功能，本研究用無(wú)菌生理鹽水代替次氯酸鈉沖洗液，以減小根管沖洗液對(duì)根尖周組織的刺激性。Trevino等[11]發(fā)現(xiàn)氯己定對(duì)干細(xì)胞有毒性，尤其在第二步驟中使用時(shí)明顯，因此在再生治療中逐漸被替代。NaOCl溶液是國(guó)際公認(rèn)的根管沖洗液，具有較強(qiáng)溶解壞死組織和殺菌效力，但其對(duì)干細(xì)胞的損傷也不容忽視。Yamauchi等[12]發(fā)現(xiàn)人根尖牙乳頭干細(xì)胞交替暴露在 6% NaOCl及17% EDTA時(shí)存活率是74%，且其指出在根管沖洗前使用EDTA可以保證根尖牙乳頭處干細(xì)胞的最大存活率。一般認(rèn)為EDTA去除了根管內(nèi)壁的玷污層，使牙本質(zhì)小管暴露，一方面牙本質(zhì)釋放生長(zhǎng)因子(TGF-β)，對(duì)根管壁增厚起到一定作用，同時(shí)處理過(guò)的牙本質(zhì)壁也有利于血凝塊中的干細(xì)胞黏附。

對(duì)于根管感染的患牙，根管消毒藥的使用必不可少，在2001～2012 年間的牙髓再生病例中多位學(xué)者應(yīng)用了三聯(lián)或二聯(lián)抗生素糊劑，效果得到了大量臨床病例的肯定，但含有抗生素的制劑需考慮的缺點(diǎn)有染色、細(xì)胞毒性、過(guò)敏反應(yīng)及難以從根管中去除。氫氧化鈣在臨床中常作為根管消毒藥，具有以下特點(diǎn)：①增加局部pH值，高效抑制根管內(nèi)的擬桿菌、梭桿菌、丙酸桿菌等細(xì)菌生長(zhǎng)，中和根管內(nèi)炎癥酸性產(chǎn)物的產(chǎn)生；②溶解速度慢，有持續(xù)消毒作用；③具收斂性，對(duì)根管有滲液者效果良好；④可使蛋白質(zhì)變性水解，能溶解根管內(nèi)壞死牙髓組織，有利于清潔根管；⑤不刺激根尖周組織，促使肉芽組織纖維化，類牙本質(zhì)及類牙骨質(zhì)組織增生，促進(jìn)牙槽骨增生，使吸收的根尖周組織得以修復(fù)；⑥價(jià)廉，使用方便。將其應(yīng)用在牙髓再生中發(fā)現(xiàn)其除了能達(dá)到一個(gè)根管消毒的作用，同時(shí)能促進(jìn)硬組織的形成，且氫氧化鈣髓腔封藥應(yīng)用于年輕恒牙牙髓感染的治療與三聯(lián)抗生素糊劑同樣有效[13]。有學(xué)者質(zhì)疑，氫氧化鈣這類強(qiáng)堿性藥物，可能損害細(xì)胞活性，從而影響再生治療[14]。但Bose等[15]研究發(fā)現(xiàn)在根管中上段使用氫氧化鈣糊劑既可發(fā)揮它的有利特性，也可避免對(duì)根尖組織的毒性，同時(shí)其促進(jìn)根管壁增厚的作用更強(qiáng)。

早先有學(xué)者認(rèn)為根管內(nèi)消除感染的牙髓組織可以作為根尖組織長(zhǎng)入根管的支架，因此不去除壞死的牙髓組織，單純的進(jìn)行根管沖洗消毒，但遠(yuǎn)期效果并不令人滿意。隨著組織工程學(xué)的不斷發(fā)展，支架材料也逐漸在牙髓再生治療中應(yīng)用。Thibodeau等[16]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在牙髓再生治療中血凝塊的形成更有利于活組織形成和根管內(nèi)硬組織沉積。本實(shí)驗(yàn)中排除了根尖病變區(qū)較大的病例，因?yàn)樵谝酝芯恐邪l(fā)現(xiàn)根尖病變較大的患牙，出現(xiàn)了刺入根尖出血較少，難以達(dá)到釉牙骨質(zhì)界下3 mm，可能因其根尖周組織破壞且細(xì)胞活性下降導(dǎo)致。因此有學(xué)者利用體外制取自體血富血小板血漿代替血凝塊，研究發(fā)現(xiàn)50%富血小板血漿(PRP)支架在體內(nèi)可誘導(dǎo)牙髓組織再生[17]，但PRP組織結(jié)構(gòu)較不穩(wěn)定易降解。而被譽(yù)為第二代血小板濃縮物的富血小板纖維蛋白(PRF)，改善了這一問(wèn)題，且其在降解的過(guò)程中可緩慢釋放多種生長(zhǎng)因子促進(jìn)組織修復(fù)和再生[18]。近年來(lái)有臨床醫(yī)生用PRF代替血凝塊誘導(dǎo)年輕恒牙牙髓血管化再生，并獲得了良好的效果[19]。當(dāng)刺破根尖并不能使血液充盈根管時(shí)，此不失為一個(gè)備選方案。因采集PRP或PRF均需體外制取，對(duì)無(wú)菌操作及制取設(shè)備有一定要求，在臨床中不易廣泛推廣。本實(shí)驗(yàn)使用取材方便的醫(yī)用膠原蛋白，將其放入血液中可完全被吸收無(wú)殘留，因其具有多孔性可起到支架材料作用，為細(xì)胞黏附和組織形成提供條件。還有學(xué)者采用根管內(nèi)的負(fù)壓吸引裝置來(lái)改善根尖出血量不足的問(wèn)題[20]。

MTA 是由硅酸三鈣、硅酸二鈣、鋁酸三鈣、氧化鉍及硫酸鈣硅等組成的聚合體，主要作用是直接蓋髓、 穿孔修補(bǔ)、活髓切斷、根管充填等，具有良好的封閉性、誘導(dǎo)性、抗菌性[21]。但臨床中，刺破根尖孔后血凝塊相對(duì)脆弱，覆蓋的MTA易溶解或下沉到根方，本實(shí)驗(yàn)中在根管血液充盈后直接放入醫(yī)用膠原蛋白，既可縮短治療時(shí)間，又便于MTA的放置。但實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)其操作性能較差，且使牙本質(zhì)變色，有學(xué)者通過(guò)自酸蝕粘接劑處理髓腔側(cè)壁及揭髓頂處的牙本質(zhì)洞壁后光照固化，來(lái)減少牙本質(zhì)的著色。近年來(lái)，iRoot BP被用于根管上端的封閉，因其是一種生物相容性良好的生物陶瓷材料，且具有較MTA更好的操作性能[22],在臨床中已廣泛應(yīng)用。但iRoot BP能否發(fā)揮穩(wěn)定的性能并作為MTA的替換性治療材料仍需要長(zhǎng)期的實(shí)驗(yàn)研究支持。

綜上，年輕恒牙的牙髓血管再生性治療有效的避免了常規(guī)治療帶來(lái)的問(wèn)題，提升了牙髓感染的年輕恒牙的生存預(yù)后。在眾多的動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)研究中，學(xué)者們不斷改進(jìn)了治療方法，嘗試運(yùn)用了新型的材料，使再生性治療成功率高且簡(jiǎn)單易操作。本研究關(guān)注了發(fā)生根尖周炎的年輕恒牙根尖周組織的活性保存，并避免使用刺激性的根管沖洗及根管消毒藥物，且隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的病例為兩年，取得了較滿意的治療效果。一直以來(lái)，牙髓血管再生術(shù)的終極目標(biāo)是期望牙髓組織再生出來(lái)，且具有牙髓功能，甚至能檢測(cè)到牙髓活力，但根管內(nèi)逐漸形成的是類牙骨質(zhì)，骨樣組織，牙周膜樣細(xì)胞和疏松結(jié)締組織[23]，而非牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體，實(shí)現(xiàn)真正牙髓組織的再生仍是組織工程學(xué)上的一道難題。對(duì)于年輕恒牙的患牙保存，從暫時(shí)姑息保留牙齒，到永久保留患牙并恢復(fù)功能，牙髓再生性治療和組織工程學(xué)的快速發(fā)展，為臨床工作提供了不斷嘗試的基礎(chǔ)，相信牙髓再生性治療也因此能有更高的突破。