丁鳳 吳嫻 李俊 楊細(xì)虎 丁曉軍 周飛軍

腮腺腫瘤是口腔頜面外科常見的腫瘤，其中90%為良性，多發(fā)生于腮腺淺葉[1]。對腮腺淺葉腫瘤通常行腮腺淺葉及腫瘤切除術(shù)。但術(shù)后并發(fā)癥常常影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[2-3]?，F(xiàn)前期研究通過多種方法預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。選用負(fù)壓引流方式及加壓包扎降低術(shù)后涎漏發(fā)生[4-5]，通過轉(zhuǎn)移組織瓣的手術(shù)方式，如轉(zhuǎn)移臨近胸鎖乳突肌瓣及顳頂筋膜瓣組，頦下島狀肌筋膜瓣，降低術(shù)后Frey’s綜合征的發(fā)生及頜后凹陷性畸形，轉(zhuǎn)瓣技術(shù)常因手術(shù)方式較為復(fù)雜未能普及治療[6-9]。本研究對200 例腮腺手術(shù)病例進(jìn)行分析，探討腮腺術(shù)中采用重建腮腺咬肌筋膜與未行重建者，對比術(shù)后并發(fā)癥如涎瘺及 Frey’s 綜合征，頜后塌陷畸形的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010-01～2015-12江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科住院手術(shù)治療的腮腺疾病患者200 例(男98 例，女103 例)；年齡17～70 歲，平均50 歲。 根據(jù)病理診斷，按WHO 2005年分類，其中多形性腺瘤87 例，腺淋巴瘤54 例，基地細(xì)胞瘤38 例，嗜酸性腺瘤21 例，將患者分為2 組，重建腮腺咬肌筋膜組106 例、未行筋膜組94 例。

1.2 方法

本研究手術(shù)方式為術(shù)均為腮腺淺葉切除術(shù)，術(shù)中保留腮腺主導(dǎo)管。200 例患者隨機(jī)分組，106例患者選擇沿腮腺咬肌筋膜層翻瓣并保留局部部分腮腺組織，保留筋膜層后，行腮腺腫瘤及腮腺淺葉組織切除術(shù)，后將保留的腮腺咬肌筋膜層縫合至頜后區(qū)胸鎖乳突肌上；94 例患者不行腮腺咬肌筋膜層翻瓣，未行重建腮腺咬肌筋膜(圖 1)。而對于臨床中太大的腫瘤組織或者術(shù)中快速冰凍結(jié)果為惡性腫瘤者，不行腮腺咬肌筋膜組織瓣重建，且不在研究范圍。

圖 1 重建腮腺咬肌筋膜組手術(shù)照片

1.3 涎瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)

涎瘺是指唾液不經(jīng)導(dǎo)管系統(tǒng)排入口腔而流向面頰皮膚表面。將涎瘺分為Ⅲ級。Ⅰ級為：患者術(shù)后耳周腮腺區(qū)輕度腫脹，皮下積液，穿刺可抽出少于1 ml的清亮液體；Ⅱ級：患者術(shù)后耳周腮腺區(qū)腫脹，皮下積液，穿刺可抽出多于1 ml的清亮液體；Ⅲ級：唾液通過瘺管直接流入皮膚表面。

1.4 Frey’s綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

味覺出汗綜合征又稱耳顳神經(jīng)綜合征Frey’s 綜合征,是指腮腺術(shù)后被切斷的耳顳神經(jīng)和原支配腮腺分泌功能的副交感神經(jīng)纖維再生時(shí)，與被切斷的原支配汗腺和皮下血管的交感神經(jīng)末梢發(fā)生錯(cuò)位連接愈合，故而當(dāng)咀嚼和味覺刺激時(shí)，引起副交感神經(jīng)興奮，同時(shí)引起面部潮紅和出汗。

患者術(shù)后隨訪中通過Minor碘-淀粉實(shí)驗(yàn)檢測術(shù)后Frey’s 綜合征的發(fā)生率，Minor碘-淀粉實(shí)驗(yàn)為： 在室溫中，在雙側(cè)腮腺區(qū)均勻涂布碘制劑，為混入碘混入無水乙醇中，要求患者咀嚼維生素C片2 片，3 min后觀察反應(yīng)。如出汗則會(huì)使碘與淀粉發(fā)生化學(xué)反應(yīng)而呈深藍(lán)色，此為陽性。微量出汗僅會(huì)在汗腺出口處有藍(lán)色小點(diǎn)，出汗明顯者藍(lán)色斑點(diǎn)會(huì)相互融合成片。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后使用5%硫代硫酸鈉將試劑去除。

1.5 術(shù)后頜后區(qū)出現(xiàn)凹陷性畸形的記錄

患者術(shù)后頜后凹陷性畸形，根據(jù)患者術(shù)后對自己面容恢復(fù)滿意程度及雙側(cè)面部對比來診斷。對200 例腮腺術(shù)后2 年追蹤患者頜后恢復(fù)情況對比，根據(jù)患者主觀感受及固定兩位醫(yī)生對患者術(shù)區(qū)客觀判斷相結(jié)合，記錄處術(shù)后頜后區(qū)恢復(fù)情況。

1.6 術(shù)后復(fù)發(fā)幾率

選擇病例均為良性腮腺腫瘤，通過臨床捫診和術(shù)后局部CT檢查腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.7 隨訪情況

200 例患者在術(shù)后6～12 個(gè)月內(nèi)例有199 例獲得對Frey’s綜合征的隨訪檢測，失訪1 例；200 例患者中有198 例在術(shù)后2 年的時(shí)間段內(nèi)對腫瘤復(fù)發(fā)情況的隨訪，失訪2 例，失訪病例按有Frey’s綜合征發(fā)生和腫瘤復(fù)發(fā)計(jì)算。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 13.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析， 選用χ2檢驗(yàn)對2 組不同手術(shù)方式，與腮腺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生之間的關(guān)系,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后涎瘺發(fā)生率

200 例患者中術(shù)后21 例發(fā)生涎瘺(Ⅰ級11 例、Ⅱ級7 例、Ⅲ級3 例)，發(fā)病率為10.50%，重建腮腺咬肌筋膜組106 例患者中12 例發(fā)生涎瘺，未行這94 例中8 例腮腺術(shù)后發(fā)生涎瘺； 應(yīng)用χ2分析兩者手術(shù)方式，χ2=0.437，P=0.509，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即在重建咬肌筋膜組與未重建組在術(shù)后可能出現(xiàn)涎漏這一并發(fā)癥中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表 1)。

表 1 2 種不同分組，術(shù)后涎瘺發(fā)生的病例數(shù)

注： ①組間比較，P=0.509

2.2 術(shù)后Frey’s綜合征的發(fā)生率

200 例患者中術(shù)后41 例術(shù)后發(fā)生 Frey’s綜合征，發(fā)病率為 20.50%。應(yīng)用χ2分析兩者手術(shù)方式，χ2=5.578，P=0.018，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即在重建咬肌筋膜組與未重建組在術(shù)后可能出現(xiàn)Frey’s綜合征這一并發(fā)癥中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表 2 2 種不同分組，術(shù)后Frey’s綜合征發(fā)生的病例數(shù)

注： ①組間比較，P=0.018

2.3 術(shù)后頜后凹陷性畸形的發(fā)生率

對200 例腮腺術(shù)后2 年患者頜后恢復(fù)情況對比，發(fā)現(xiàn)術(shù)后塌陷性凹陷畸形者的發(fā)病率為27%。應(yīng)用χ2分析兩者手術(shù)方式，χ2=7.567，P=0.006，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即在重建咬肌筋膜組與未重建組在術(shù)后存在凹陷性畸形者，這一并發(fā)癥中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表 3 2 種不同分組，術(shù)后頜后區(qū)凹陷性畸形發(fā)生的病例數(shù)

2.4 術(shù)后腮腺腫瘤復(fù)發(fā)率

根據(jù)術(shù)后隨訪情況，記錄200 例患者術(shù)后腫物復(fù)發(fā)的情況，記錄在這200 例患者中術(shù)后發(fā)生率為5.50%。應(yīng)用χ2分析兩者手術(shù)方式，χ2=0.011，P=0.916，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即在重建咬肌筋膜組與未重建組在術(shù)后是否存在術(shù)后復(fù)發(fā)者無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 2 種不同分組，腫瘤復(fù)發(fā)病例數(shù)

3 討 論

腮腺手術(shù)是口腔頜面外科常見手術(shù)，腮腺術(shù)后并發(fā)癥較多，給患者帶來諸多不便，如涎瘺及 Frey’s 綜合征，頜后畸形等。

對于涎漏的并發(fā)癥，現(xiàn)通過采用術(shù)后負(fù)壓引流+術(shù)區(qū)加壓包扎2 周，并囑患者勿食用辛辣酸香等刺激性食物1 個(gè)月，多可以達(dá)到達(dá)到預(yù)防涎漏的發(fā)生。本臨床病例結(jié)果中顯示，對于是否行腮腺筋膜成形術(shù)者，術(shù)后涎漏發(fā)病率均較低。根據(jù)畢文娟等臨床資料的研究對比，術(shù)后選用負(fù)壓引流，對預(yù)防涎瘺的發(fā)生起到重要作用[4,10]，因?yàn)樾g(shù)后術(shù)腔選用負(fù)壓引流可以使組織創(chuàng)面緊密貼合，基本能夠消除組織死腔的形成，同時(shí)結(jié)合彈性繃帶加壓包扎可抑制腺體殘端的分泌，促進(jìn)殘余腺泡萎縮，很好的減少了術(shù)后涎漏的發(fā)生率。同時(shí)本研究中所有患者選擇的手術(shù)方式均為腮腺淺葉切除術(shù)，并予保留腮腺主導(dǎo)管，因通過保留腮腺主導(dǎo)管可使殘留腺體分泌的唾液排入口腔，進(jìn)而減少術(shù)后涎瘺的發(fā)生。同時(shí)腮腺手術(shù)術(shù)中對腺體殘端的結(jié)扎處理也很重要。因而對于預(yù)防涎瘺并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中結(jié)扎殘余腺泡組織并結(jié)合術(shù)后護(hù)理是很重要的。同時(shí)配合術(shù)后很好的護(hù)理，即負(fù)壓引流+術(shù)區(qū)加壓包扎處理，因而在我們跟蹤隨訪的病例中出現(xiàn)涎瘺的發(fā)生率較低。因而在本研究病例中重建組與未重建組在涎漏的發(fā)生率中對比無明顯差異性。

本研究中根據(jù)術(shù)后數(shù)據(jù)Frey’s 綜合征發(fā)生率 20.50%(41/200)明顯高于涎瘺的發(fā)生率 10.50%(21/200)。 多數(shù)研究中亦發(fā)現(xiàn)Frey’s綜合征在傳統(tǒng)手術(shù)方式中發(fā)生率較高，因而臨床中也有多種方法在預(yù)防這一并發(fā)癥發(fā)生，前期有研究[11-16]通過選用頸闊肌瓣 + 胸鎖乳突肌瓣，顳頂筋膜瓣組，頦下島狀肌筋膜瓣或填入脫細(xì)胞真皮基質(zhì)等不同的腮腺切除術(shù)式，在一定程度上均到達(dá)了降低Frey’s 綜合征的發(fā)生率，然而因頸闊肌瓣+胸鎖乳突肌瓣，顳頂筋膜瓣，頦下島狀肌筋膜瓣術(shù)式相對復(fù)雜，延長了手術(shù)時(shí)間，或者附加手術(shù)切口，致這幾種術(shù)式應(yīng)用較少。而選擇脫細(xì)胞真皮基質(zhì)方式雖簡便易行，創(chuàng)傷小，常因加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且尚不能完全排除存在排斥反應(yīng)可能，因而在臨床中應(yīng)用亦不常見。目前研究中術(shù)中采用重建腮腺嚼肌筋膜來預(yù)防 Frey’s 綜合征發(fā)生，手術(shù)方式較為簡單易行，無需額外手術(shù)切口。通過對比采用了重建腮腺嚼肌筋膜組與未行重組者在 Frey’s 綜合征的發(fā)生率的對比中發(fā)現(xiàn)，重建組大大降低了該綜合征的發(fā)生，解剖上原因?yàn)?，因有一層筋膜組織隔離了交感神經(jīng)與管理唾液分泌的副交感神經(jīng)，避免了神經(jīng)之間的交叉生長，因而很好的預(yù)防了Frey’s綜合征的發(fā)生。

在跟蹤患者術(shù)后對術(shù)區(qū)恢復(fù)情況的對比中發(fā)現(xiàn)，術(shù)區(qū)頜后塌陷性畸形的發(fā)生率為27%，因術(shù)后組織缺失，因而頜后凹陷性畸形發(fā)生率比較高。李志來[17]前期通過選用頦下島狀筋膜瓣預(yù)防頜后凹陷畸形起到一定效果。本研究中即使選用重建腮腺咬肌筋膜方式，根據(jù)隨訪結(jié)果，相對比于未重建組發(fā)生率降低，可能原因考慮有2 個(gè)：一方面認(rèn)為保留了腮腺咬肌筋膜組織，可使局部腮腺組織萎縮減少，因而術(shù)后凹陷畸形相對較少，而未行重建者，暴露的腮腺組織更容易出現(xiàn)萎縮，因而凹陷畸形更為明顯。另一方面，可能為主要原因在于不行腮腺咬肌筋膜重組的患者手術(shù)中切除的腮腺組織更多一些，因而使該組局部凹陷者更多。然而相對總的發(fā)生率而言，更是比較高的，這可能于即使重組腺咬肌筋膜只是一層膜性結(jié)構(gòu)，不能完全整復(fù)術(shù)后局部凹陷的問題，因而在這一問題上需要進(jìn)一步研究完善，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

根據(jù)對200 例患者腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率較低，這與手術(shù)方式有密切關(guān)系，雖然選擇重建腮腺咬肌筋膜，但仍需保證在腫瘤的完整性，不能簡單手術(shù)切除腫瘤，亦需要切除周圍腮腺淺葉組織，特別對于多形性腺瘤患者更要保證在腫瘤周緣0.5 cm范圍內(nèi)切除腫瘤。在保證手術(shù)完善切除腫瘤的基礎(chǔ)上，對比兩組的差異，可見兩組腫瘤復(fù)發(fā)率無明顯差異性，說明該方法可行性高，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)前期[18-20]亦有研究發(fā)現(xiàn)表明，保留腮腺咬肌筋膜對腮腺腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性。因而選擇重建腮腺咬肌筋膜是對傳統(tǒng)腮腺手術(shù)方式的一種改良方式，可普及應(yīng)用。