王新 龔中堅(jiān) 於俊

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)是口腔頜面外科的常見病、多發(fā)病，多因咀嚼肌平衡失調(diào)、顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)關(guān)系異常而引起，主要癥狀為下頜運(yùn)動(dòng)異常、關(guān)節(jié)及周圍肌肉疼痛、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)有雜音和彈響。目前大部分學(xué)者傾向于TMD是一種多因素致病的疾病，其中不乏醫(yī)源性因素，如氣管插管，第三磨牙拔除，長時(shí)間的口腔治療等，持續(xù)過大張口被視為重要原因之一[1]。根管治療過程中長時(shí)間張口可能對(duì)TMD的初始發(fā)病有影響，本研究通過多因素分析來探討分析磨牙根管治療的相關(guān)因素與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病發(fā)病關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015-08～2016-08在我院口腔科就診的需行磨牙根管治療的患者260 例(男130 例，女130 例)；年齡14～78 歲。若身體其他部位存在可能導(dǎo)致疼痛的疾病、妊娠期婦女、存在藥物濫用史(包括精神類藥物與止痛類藥物)的患者則不在納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

全部患者分別經(jīng)過術(shù)前影像學(xué)與顳下頜關(guān)節(jié)的評(píng)估，并告知患者根管治療的風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書。初診時(shí)，患者無顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀，下頜運(yùn)動(dòng)正常、關(guān)節(jié)及周圍肌肉無疼痛、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)無雜音和彈響。均為單個(gè)患牙治療?；佳郎舷鹌ふ希Ｒ?guī)開髓、拔髓，機(jī)用根管銼(Protaper,登士柏公司，美國)行冠向下根管預(yù)備術(shù)預(yù)備根管，符合充填條件的行一次性根管充填。無法一次性根充者，暫封，1 周復(fù)診，復(fù)診無癥狀者，完成根充[2]。對(duì)患者的年齡、性別、牙位、牙位置、持續(xù)張口時(shí)間、復(fù)診次數(shù)、治療史進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

根管治療術(shù)完成后2 周進(jìn)行隨訪，對(duì)患者是否發(fā)生TMD進(jìn)行診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)：①下頜運(yùn)動(dòng)異常，包括：開閉運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)絞鎖，開口度、開口型異常等；②疼痛：開口和咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍肌群的疼痛；③下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)發(fā)生彈響。對(duì)表現(xiàn)出上述癥狀之一或幾種癥狀又不能診斷為其他疾病者，被診斷為TMD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所采集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間均數(shù)比較采采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 多因素分析采用Logistic regression分析。

2 結(jié) 果

納入研究的260 例行磨牙根管治療的患者中，在全部治療完成2 周后進(jìn)行隨訪。依據(jù)性別，年齡，牙位，牙位置，持續(xù)張口時(shí)間，復(fù)診次數(shù)及治療史分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。根據(jù)年齡差異，小于20 歲為28 人，20～50 歲162 人，大于50 歲70 人，年齡差異與TMD發(fā)生無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)持續(xù)張口時(shí)間的長短，持續(xù)張口時(shí)間<0.5 h為42 例，發(fā)生TMD6 例，占14.3%；持續(xù)張口時(shí)間0.5～1 h為106 例，發(fā)生TMD24 例，占22.6%；持續(xù)張口時(shí)間1～2 h為76 例，發(fā)生TMD26 例，占34.2%；持續(xù)張口時(shí)間>2 h為36 例，發(fā)生TMD22 例，占61.1%。其差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在統(tǒng)計(jì)的根管治療相關(guān)變量中，與TMD的發(fā)生有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的是性別(P=0.002)，牙位(P=0.004)，持續(xù)張口時(shí)間(P<0.000 1)及復(fù)診次數(shù)(P=0.003)(表 1)。

對(duì)單因素分析中與TMD的發(fā)生有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的性別，牙位，持續(xù)張口時(shí)間及復(fù)診次數(shù)這4 個(gè)變量進(jìn)行Logistic回歸分析，排除混雜因素的干擾，多因素分析發(fā)現(xiàn)性別(P=0.023)和持續(xù)張口時(shí)間(P=0.001)是獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素(表 2)。

3 討 論

顳下頜關(guān)節(jié)是口腔頜面部唯一的聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，不僅參與咀嚼和吞咽而且參與言語和表情等復(fù)雜功能活動(dòng)。TMD是一個(gè)涉及顳下頜關(guān)節(jié)和頜面部肌肉的疾病總稱，由咀嚼肌平衡失調(diào)，顳下頜關(guān)節(jié)各組成結(jié)構(gòu)之間運(yùn)動(dòng)失常所引起。TMD發(fā)病因素多樣，包括咬合因素、精神因素、免疫因素、創(chuàng)傷因素等。既往許多研究表明，醫(yī)源性損傷既可作為始動(dòng)因素，也可作為誘發(fā)因素。在許多牙科治療過程中都有可能發(fā)生，如正畸治療、后牙根管治療或復(fù)雜智齒拔除等[3]。

表 1 根管治療與TMD發(fā)生的單因素分析

表 2 根管治療與TMD發(fā)生的多因素分析

牙髓病和根尖周病是常見的口腔疾病，根管治療是其首選的治療方法。根管治療必須經(jīng)過3 個(gè)步驟：根管預(yù)備、根管消毒與根管充填。這3 個(gè)治療步驟是一個(gè)連續(xù)的治療過程，操作精細(xì)，耗時(shí)較長。特別是磨牙往往有3 個(gè)以上根管，根管系統(tǒng)復(fù)雜，根管變異大，加上根管鈣化，根管再治療患者的增多等原因，患者需要持續(xù)張口的時(shí)間增加。隨著根管治療技術(shù)的進(jìn)步，近年來越來越多的研究證實(shí)一次性根管治療術(shù)對(duì)于牙髓炎、慢性根尖周炎甚至根管再治療的患牙，并不會(huì)顯著增加術(shù)后疼痛[4]，有縮短治療周期，減少就診次數(shù)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)。因此一次性根管治療術(shù)在臨床上迅速推廣[5]，從而更加延長了根管治療中持續(xù)張口的時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，單因素分析中一次性根充比多次復(fù)診的根管治療，誘發(fā)TMD的比例明顯升高，但在多因素分析中并非獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素，其原因可能是后牙一次性根充需在一次就診時(shí)間中完成三個(gè)以上根管的預(yù)備，消毒，充填，一次性根充所需時(shí)間往往超過一小時(shí)甚至大于兩小時(shí)。在這過程中，咀嚼肌和關(guān)節(jié)韌帶長時(shí)間伸展導(dǎo)致肌肉痙攣，引發(fā)張口和咀嚼時(shí)疼痛不適，張口受限。牙位也是在單因素分析中有顯著意義，多因素分析中非獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)榈诙パ老鄬?duì)第一磨牙往往需要更長的持續(xù)張口時(shí)間和更大的張口度，在這種情況下，更多的力量作用于肌肉和韌帶，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)性別和持續(xù)張口時(shí)間是獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素，Sahebi等[6]對(duì)80 例根管治療時(shí)間超過2 h的患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后TMD發(fā)生比例明顯升高，與男性相比，女性更易發(fā)生，與本文的研究結(jié)果一致，性別為獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素，TMD好發(fā)于女性，可能與女性更易于發(fā)生心理焦慮有關(guān)[7-8]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，也有學(xué)者觀察到持續(xù)大張口對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的影響，Ozaki等[9]用大鼠行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，研究表明持續(xù)大張口時(shí)，長時(shí)間的咬肌收縮是誘導(dǎo)顳下頜關(guān)節(jié)滑膜炎的一個(gè)重要原因，肌肉過度負(fù)荷，持續(xù)大力收縮，使肌肉缺血，低氧，能量耗竭，滑膜處血管擴(kuò)張和產(chǎn)生COX-2免疫反應(yīng)，隨著張口時(shí)間延長，產(chǎn)生顯著的炎癥變化包括滑膜增生、血管擴(kuò)張、纖維蛋白沉積，強(qiáng)烈的COX-2免疫反應(yīng)。國內(nèi)學(xué)者黨薇等研究表明大鼠開口度達(dá)到25 mm，并持續(xù)0.5 h連續(xù)7 d時(shí)，會(huì)引起其咬肌及顳下頜關(guān)節(jié)顯微結(jié)構(gòu)的變化[10]，這些證據(jù)都支持了持續(xù)大張口和顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的相關(guān)性。長時(shí)間持續(xù)張口，造成關(guān)節(jié)的微小創(chuàng)傷，微小創(chuàng)傷是指長期在結(jié)構(gòu)上反復(fù)施加的小作用力。任何長時(shí)間的持續(xù)張口都具有延長盤韌帶的潛力，導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)，肌肉和彼此之間的功能不平衡，使其負(fù)荷增加，從而引起疼痛、咀嚼肌疲勞等一系列癥狀，因此在顳下頜關(guān)節(jié)病的致病因素中占有重要地位。磨牙根管治療通常是一個(gè)漫長的治療過程，橡皮障的廣泛應(yīng)用，使治療期間患者無法閉口休息。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，在磨牙根管治療誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病發(fā)病的因素中，性別和持續(xù)張口時(shí)間是2 個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素。在漫長的根管治療過程中的持續(xù)大張口，隨著治療時(shí)間的延長，TMD發(fā)生的幾率顯著增加，女性易發(fā)。因此在臨床上進(jìn)行根管治療時(shí)應(yīng)盡量避免開口過大、持續(xù)時(shí)間過長，對(duì)于復(fù)雜的根管治療，如根管變異、根管鈣化、根管再治療的患者，尤其是女性患者，術(shù)前應(yīng)詢問顳頜關(guān)節(jié)病病史，采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施，手術(shù)時(shí)應(yīng)有間歇時(shí)間，盡量縮短持續(xù)張口時(shí)間，讓患者肌肉和關(guān)節(jié)得到及時(shí)的休息，減少或避免醫(yī)源性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)生。