王丹 魏雪 周鵬 唐明

上頜中切牙位于口腔前部，對發(fā)音和美觀具有重要作用，是切割食物的主要功能牙。然而研究表明，上頜中切牙常因外傷和齲壞的原因，導(dǎo)致牙體組織的缺損和牙髓的炎癥，需要進行相應(yīng)的牙體充填治療，貼面或者全冠修復(fù)，甚至根管治療等[1-2]。因此，了解上頜中切牙牙髓腔與牙體硬組織的解剖關(guān)系，對上頜中切牙的臨床治療具有重要指導(dǎo)意義。傳統(tǒng)的測量牙體硬組織的方法如離體牙切片后測量、復(fù)制石膏模型測量和二維X線片測量等在不同程度上均存在一些不足之處，比如切割破壞牙標(biāo)本，操作復(fù)雜，影像失真等。隨著科技水平的不斷提高，錐形束CT(cone-beam CT，CBCT)近年來發(fā)展迅速，相比傳統(tǒng)方法，具有空間分辨率高、圖像精度高、圖像偽影少，輻射劑量小、對牙體硬組織顯像佳等優(yōu)點[3-5]，CBCT的影像學(xué)技術(shù)逐漸被應(yīng)用到口腔醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究和口腔臨床的各個專業(yè)領(lǐng)域中[6-8]，但是應(yīng)用CBCT測量中切牙牙體硬組織厚度了解牙髓腔增齡性變化的研究較少。

本研究使用CBCT測量各個年齡組患者上頜中切牙牙冠冠狀面硬組織的厚度及髄室頂?shù)膶挾龋粤私饽挲g增長對上頜中切牙髓室頂大小變化的影響，從而為不同年齡階段鄰面齲壞洞形的預(yù)備提供指導(dǎo)，為鄰面?zhèn)溲肋^程中防止意外穿髓提供相關(guān)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2015-06～2016-12來重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診的720 例重慶地區(qū)患者，收集他們單側(cè)上頜中切牙CBCT的原始影像學(xué)資料，所有患者分為10～19 歲、20～29 歲、30～39 歲、40～49 歲、50～59 歲、≥60 歲共6 個年齡組，每組男女各60 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：牙齒形態(tài)正常、牙體完整無缺損、牙根發(fā)育完成、CBCT影像清晰，無偽影。

排除標(biāo)準(zhǔn)：牙齒扭轉(zhuǎn)角度過大不方便定位測量牙，髄腔內(nèi)吸收牙，髓腔內(nèi)髓石及大量的彌漫性鈣化牙，已行貼面、樁冠、嵌體、根管治療的牙。

1.2 掃描設(shè)備及掃描方法

掃描設(shè)備： KaVo 3D eXam CBCT(卡瓦盛邦， 美國)；分析軟件： KaVo 3D eXamVision 軟件(卡瓦盛邦，美國)；掃描方法：囑患者處于下頜姿勢位，頦部水平放于頦托內(nèi)，使眶耳平面與地面平行，對患者的上下整個牙列進行掃描；掃描參數(shù)：分辨率 0.4 mm，管電壓 120 kV,管電流 5.0 mA。

1.3 研究技術(shù)路線

進入KaVo eXam Vision軟件的MPR 界面，重建牙齒的橫斷面、冠狀面和矢狀面。測量平面的確定：在冠狀面的綠色虛線盡量平分牙冠的近遠中，與近遠中的牙體長軸基本重合，紅線盡量與上頜中切牙釉牙本質(zhì)界平面重合如圖 1A。在矢狀面的藍線穿過髄腔的髓角和根尖。此時橫斷面的綠線和藍線基本平分牙冠(圖 1B)。在矢狀面上再做一條與藍線重疊的黃色直線(圖 1C)，此時在MPR 界面右下角會出現(xiàn)一個牙齒的截面(圖 1D)，在此截面圖上對本實驗所需測量的部位進行測量，測量時可使用測量軟件的放大功能，將其進行放大后測量，減小測量誤差(圖 2)。

圖 1 CBCT重建的各個斷面

圖 2 上中切牙牙冠硬組織厚度測量

全部測量由1 名經(jīng)過專業(yè)操作培訓(xùn)的醫(yī)師完成，測量3 次，取均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

第一次測量數(shù)據(jù)和第二次測量數(shù)據(jù)的一致性良好(α=0.940)。

隨著年齡的增加，近遠中髓角距切端的距離均逐漸增加，各個年齡組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；組間兩兩比較，除20～29 歲組和30～39 歲組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)外，其余年齡組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。隨著年齡的增長，近遠中髓角之間的距離逐漸減少，不同年齡間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；組間兩兩比較，除40～49 歲組與50～59 歲組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)外，其余年齡組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。隨著年齡增加，近遠中髓角分別距近遠中鄰面的的距離無規(guī)律性變化，不同年齡段差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表 1)。

表 1 各年齡階段上頜中切牙牙冠硬組織厚度

3 討 論

目前對牙體硬組織厚度進行測量的方法有離體牙物理切片法，二維 X 線片測量法，超聲波測量法，CBCT 測量法和顯微CT(Micro-CT)測量法等。近年來，越來越多的學(xué)者推薦使用CBCT來測量牙體硬組織厚度，它的優(yōu)點主要有：①與物理切片相比，操作簡單、快捷，不破壞牙體組織[8]；②與傳統(tǒng)多排螺旋 CT相比，其投照射線量低，一次普通CBCT 投照只相當(dāng)于2～4 次數(shù)字化曲面斷層投照的放射量[9]；③與X線相比，圖像偽影少，牙齒及其周圍的結(jié)構(gòu)無變形、重疊、放大[10]；④圖像的精確度高，有研究表明釆用錐形束和物理切片的測量結(jié)果很接近，在同一平面的誤差不超過3%～5%[11]；⑤可按1∶1的比例重建三維影像，進行多截面的標(biāo)記、測量等[12-13]。因此，本實驗采用CBCT測量上頜中切牙硬組織厚度的數(shù)據(jù)可以較真實的反映牙體硬組織的實際厚度。

上頜中切牙一般在7～8 歲萌出，牙根一般在10 歲才能完全形成[14]，因此我們選擇從10 歲開始的牙根已經(jīng)發(fā)育完成的恒牙，并以10 歲為一個年齡跨度來研究中切牙牙髓腔的增齡性變化。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，近遠中髓角到切端的距離均不斷增加，近遠中髓角之間的距離不斷減少，但近遠中髓角到鄰面的距離卻無明顯增齡性變化。分析其可能原因：①上頜中切牙切割食物使用的部位主要是切嵴，鄰面無明顯受力，繼發(fā)性和修復(fù)性牙本質(zhì)主要沉積在髄室頂，髄室鄰側(cè)壁沉積較少；②切牙髄腔形態(tài)與相應(yīng)牙體外形相似，中切牙牙髄腔的近遠中剖面約成三角形，髄室頂即三角形的底，隨著髓角的降低，髄室頂所對應(yīng)的牙體寬度也變小，所以近遠中髓角之間的距離在不斷變小的同時近遠中髓角到鄰面的牙體硬組織厚度卻無明顯規(guī)律性改變。提示年齡越大開髓的落空感越小、裂鉆的進針深度越深，開髓時要注意盡量沿著牙長軸方向深入，防止側(cè)穿。

10～20 歲年齡階段的年輕人髓角最高，到切端的距離最小，近中髓角到切端約(4.59±0.54) mm，遠中髓角到切端約(4.61±0.48) mm，Davis等[15]認(rèn)為牙體預(yù)備后應(yīng)至少余留2 mm 牙體硬組織，以避免過度激惹牙髓，按照教科書[16]所推薦的備牙標(biāo)準(zhǔn)，切端預(yù)備1.5～2 mm的間隙，牙體預(yù)備后的上頜中切牙切端仍余留至少約2.59 mm的牙體硬組織，說明中切牙切端預(yù)備的牙體硬組織厚度在安全范圍內(nèi)。但是髓角到近遠中的距離無明顯規(guī)律性變化，近中髓角到近中鄰面的距離均值為(2.28±0.23) mm，遠中髓角到遠中鄰面的距離均值為(2.35±0.24) mm，髓角到兩側(cè)鄰面的距離均較小，提示在鄰面?zhèn)溲赖臅r候要十分小心，適量磨除牙體組織，避免過度激惹牙髓或穿髄，此外，對于鄰面齲壞，最好采用X線片進行輔助的診斷和治療，正確評估鄰面正常牙體組織剩余量，以免在去齲備洞過程中發(fā)生意外穿髄。

張大鵬等[17]測得西安人近中髓角至切端(4.24±1.04) mm、遠中髓角至切端(4.71±0.98) mm; 近中髓角至近中鄰面(2.09±0.26) mm、遠中髓角至遠中鄰面(2.53±0.30) mm,與本實驗有所差異,原因分析：①該研究選取的為30顆離體牙，樣本量較少且未明確牙齒的年齡；②該研究采用Micro-CT 測量法，分辨率較本實驗高，但其主要應(yīng)用于對離體牙的掃描以及動物實驗測量，不適用于人體測量[18];③不同地區(qū)人群的牙體硬組織厚度存在差異[19]。

綜上所示，本研究為上頜中切牙牙髄腔的增齡性變化情況提供了相關(guān)數(shù)據(jù)，并且對不同年齡階段開髓，鄰面?zhèn)溲懒考班徝纨x洞預(yù)備有一定的臨床指導(dǎo)意義。本研究所收集的CBCT資料均來源于重醫(yī)附屬口腔醫(yī)院，后期研究中應(yīng)考慮不同地區(qū)的大樣本系統(tǒng)調(diào)查，分析不同地區(qū)上頜中切牙牙冠硬組織的增齡性變化，為不同地區(qū)的牙齒治療提供個性化的數(shù)據(jù)參考，同時，提高CBCT的分辨率，從而更好的為口腔醫(yī)生臨床操作提供指導(dǎo)。