梅其一

1 引言

精神科的心理治療是一個(gè)古老而又使人糾結(jié)的話題。這個(gè)話題看起來(lái)很容易回答，但是脫離了歷史和現(xiàn)實(shí)，脫離了臨床實(shí)踐，泛泛而談是沒(méi)有什么意義的。我在精神?？漆t(yī)院臨床第一線工作了36年，擔(dān)任過(guò)精神大科主任，也擔(dān)任過(guò)心身科主任。作為臨床精神科醫(yī)生，我也是心理治療中德班的早期學(xué)員。許多年前，我們團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)首先開(kāi)展對(duì)強(qiáng)迫癥病人的森田治療，獲得日本東京大會(huì)發(fā)言的機(jī)會(huì)，研究成果被評(píng)為一等獎(jiǎng)。隨后，森田療法用于強(qiáng)迫癥的治療得到國(guó)際學(xué)界認(rèn)同并被寫(xiě)入了世界各國(guó)的強(qiáng)迫癥治療指南。幾十年來(lái)，我們一直在堅(jiān)持使用包括心理治療在內(nèi)的多種方法進(jìn)行治療，使許多精神障礙患者脫離了痛苦。

精神科治療除了藥物治療以外不可能不使用心理治療方法。大量實(shí)踐使我們真正的認(rèn)識(shí)到：“精神科醫(yī)生和護(hù)士是最合格的心理治療師，健康教育工作是對(duì)病人最有效的心理治療方式?！?/p>

這個(gè)觀點(diǎn)或許會(huì)引起反對(duì)的聲音，個(gè)人也無(wú)力改變?cè)S多專家同道早已形成的學(xué)術(shù)傾向。但是本人深信這一脫離了形而上學(xué)，被大量事實(shí)證明了的結(jié)論。

2 治療精神障礙病人，心理學(xué)不能取代精神醫(yī)學(xué)

心理學(xué)所建立的一些概念和技術(shù)也是精神醫(yī)學(xué)的一部分。但是針對(duì)治療病人來(lái)說(shuō)，心理學(xué)不能取代精神醫(yī)學(xué)。

18世紀(jì)末開(kāi)始，心理學(xué)研究的是一些基本現(xiàn)象，例如感覺(jué)、知覺(jué)、反應(yīng)時(shí)間、智能記憶、學(xué)習(xí)和其他的技能，這些問(wèn)題大多與精神疾病無(wú)關(guān)。所以當(dāng)時(shí)心理學(xué)和精神病學(xué)確實(shí)是兩個(gè)領(lǐng)域的事。上個(gè)世紀(jì)初，當(dāng)人格、個(gè)性、本能和情緒等比較復(fù)雜的現(xiàn)象開(kāi)始被研究的時(shí)候，心理學(xué)家和精神病學(xué)家的研究對(duì)象出現(xiàn)了交集，但除了若干接觸點(diǎn)以外，很少有交流意見(jiàn)，雙方對(duì)對(duì)方的問(wèn)題和困難都不感興趣。心理學(xué)家根據(jù)一些哲學(xué)理論和自創(chuàng)理論進(jìn)行探討，而精神病學(xué)家根據(jù)臨床現(xiàn)象進(jìn)行研究。由于科學(xué)的發(fā)展，后來(lái)的心理學(xué)和精神病學(xué)逐漸接軌，如1947年P(guān)age，1950年Landis和Bolles編寫(xiě)了變態(tài)心理學(xué)的教本。之后智力測(cè)驗(yàn)的方法，特別是關(guān)于認(rèn)識(shí)過(guò)程的方法，已經(jīng)和精神科融為一體。最近心理學(xué)家對(duì)大腦的一些改變也產(chǎn)生了濃厚的興趣，而且發(fā)現(xiàn)心理治療可以有大腦影像學(xué)和神經(jīng)遞質(zhì)的改變。盡管如此，心理學(xué)家仍無(wú)法代替醫(yī)生的工作，因?yàn)椴还苄睦韺W(xué)和精神病學(xué)兩者多么接近，今天我們?nèi)匀徊荒馨丫癫W(xué)單純的建立在心理學(xué)的基礎(chǔ)上。

精神科疾病分類是從醫(yī)學(xué)中獲得的，它和心理動(dòng)力學(xué)派有很多區(qū)別，是要研究疾病的。而疾病是什么呢？疾病是在一定病因作用下自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生異常生命活動(dòng)過(guò)程，并引發(fā)一系列代謝、功能、結(jié)構(gòu)的變化，表現(xiàn)為癥狀、體征和行為的異常。 這些癥狀群有很大的恒定性，如果機(jī)體自我修復(fù)或及時(shí)治療干預(yù)，可能恢復(fù)到正常，如果疾病發(fā)展得比較嚴(yán)重，可以完全不能恢復(fù)，甚至有生命危險(xiǎn)。事實(shí)上，無(wú)論每一個(gè)具體病人的素質(zhì)和人格怎么樣，患病模式和預(yù)后基本是一樣的。疾病在王子和乞丐身上可以同樣出現(xiàn)。

精神病學(xué)是醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支。它的特殊任務(wù)在于研究各種原因、各種類型和不同程度精神疾患的預(yù)防和治療。如果認(rèn)為每個(gè)人都會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁，所以焦慮障礙和抑郁癥是不存在的，那么許多患者就無(wú)法得到正確的救治。精神疾病涉及到生物、心理和環(huán)境因素，把精神醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)單的說(shuō)成是人類行為學(xué)的研究，把解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、影像學(xué)、遺傳學(xué)和其他研究方法一概拋棄，是不恰當(dāng)?shù)?，?duì)患者將會(huì)造成重大的損害。

有一種在文藝復(fù)興時(shí)期就存在的理解，一方面認(rèn)為物質(zhì)的本性是廣延，其中不包含任何精神性的東西，另一方面認(rèn)為精神的本質(zhì)只是思維，其中不包含任何物質(zhì)性的東西。這樣就把世界劃分為兩個(gè)相互對(duì)立的體系，無(wú)視客觀存在的物質(zhì)改變和疾病現(xiàn)象，而認(rèn)為這只是貼標(biāo)簽，這就是所謂的認(rèn)識(shí)論，后人稱之為形而上學(xué)。形而上學(xué)僅僅在自己框定的范圍內(nèi)通過(guò)推理來(lái)認(rèn)識(shí)世界，任何物理學(xué)、生物學(xué)，醫(yī)學(xué)和現(xiàn)象學(xué)的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)都必須擱置起來(lái)。這對(duì)病人而言實(shí)在不是什么好兆頭。19世紀(jì)的神經(jīng)病學(xué)家弗洛伊德試圖把精神病學(xué)從醫(yī)學(xué)中拉出去，它的理論根據(jù)是身心二元論，甚至把疾病當(dāng)作罪惡。但實(shí)踐證明，他的這些努力并沒(méi)有像他的潛意識(shí)、本能理論一樣產(chǎn)生重大影響和積極作用。

有一種精神失常原因的假說(shuō)，認(rèn)為人與人之間情感關(guān)系的紊亂是導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因，該假說(shuō)否認(rèn)精神失常是一種疾病，認(rèn)為只要處理好人與人之間的情感關(guān)系，精神失常就自然好了。這種假說(shuō)最要命的是會(huì)耽誤病人的病情。我們知道很多精神障礙是大腦進(jìn)行性發(fā)展的損害，發(fā)作一次加重一次，發(fā)作多了沒(méi)法治。只有早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，早期藥物治療才是控制疾病發(fā)展和患者功能衰退的重要措施，才是患者最終走向康復(fù)的重要保證。

還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為精神障礙、沖動(dòng)行為和自傷傷人行為都是社會(huì)逼出來(lái)的，甚至認(rèn)為焦慮和抑郁的情緒也是社會(huì)逼出來(lái)的。曾經(jīng)有位病人前來(lái)求治，稱自己曾經(jīng)求助于某大師，大師認(rèn)為他這個(gè)不是疾病，不應(yīng)該找精神科醫(yī)生。并且大師有一句話讓他決定不找精神科醫(yī)生，“我住五十平方，你住一百平方，我抑郁了，我焦慮了，找精神科醫(yī)生吃點(diǎn)藥有用嗎？”。幾個(gè)月之后患者準(zhǔn)備自殺了，才來(lái)找精神科醫(yī)生試試看。我告訴他：“你住一百平方，我住五十平方，我一定不抑郁，我一定不焦慮。即使是社會(huì)環(huán)境因素導(dǎo)致的抑郁焦慮，也是有辦法治療的?！边@類常見(jiàn)的精神障礙診斷治療并無(wú)特別的困難，經(jīng)治療后一般都會(huì)迅速好轉(zhuǎn)，這位患者當(dāng)然也不例外。

精神病學(xué)對(duì)于家庭生活、社會(huì)環(huán)境、政治生活以及犯罪等諸多方面與疾病的關(guān)系研究了一百多年，過(guò)分地強(qiáng)調(diào)社會(huì)環(huán)境因素導(dǎo)致精神疾病是有問(wèn)題的。我們把許多自殺看成是被逼死的，反復(fù)強(qiáng)調(diào)社會(huì)因素會(huì)帶來(lái)相反的作用。這樣不僅不能減少自殺，反而會(huì)導(dǎo)致許多自殺者學(xué)習(xí)和模仿。預(yù)防自殺最重要的一步是精神科的診斷和治療。任何有意或無(wú)意忽視精神醫(yī)學(xué)在預(yù)防自殺和治療疾病方面的關(guān)鍵作用，都可能給自殺者和家屬帶來(lái)不可挽回的遺憾。理由十分簡(jiǎn)單，即70%到90%以上的自殺者患有精神疾病，大多數(shù)自殺與精神疾病關(guān)系密切，精神疾病是產(chǎn)生自殺相關(guān)問(wèn)題的最主要的危險(xiǎn)因素。綜上所述，嚴(yán)重的精神障礙是不適合單一心理治療的，心理學(xué)不能取代精神醫(yī)學(xué)。

3 對(duì)病人進(jìn)行心理治療，精神科醫(yī)生和護(hù)士是最能解決實(shí)際問(wèn)題的治療師

在今天的精神科，醫(yī)患溝通、治療聯(lián)盟的建立和疾病健康教育的實(shí)施，遠(yuǎn)沒(méi)有當(dāng)年弗洛伊德精神動(dòng)力學(xué)治療來(lái)得復(fù)雜和深入。但是，這種簡(jiǎn)單很可能恰恰是一種進(jìn)步，而不是落后。

針對(duì)病人而言，精神科醫(yī)生、護(hù)士和其他臨床精神衛(wèi)生工作者是心理治療最重要的力量。臨床精神科醫(yī)生，每天除了藥物治療以外，還要處理大量心理障礙的患者，要和患者及家屬進(jìn)行交流溝通。為了提高治療依從性，精神科醫(yī)生努力使自己能夠和患者及家屬建立治療聯(lián)盟，進(jìn)行疾病教育和心理疏導(dǎo)，有時(shí)還需要進(jìn)行短程認(rèn)知行為治療，情緒心理治療和支持性心理治療。有計(jì)劃、有組織地進(jìn)行健康教育、家庭教育、技能培訓(xùn)、團(tuán)體心理治療和康復(fù)心理治療，這是精神科醫(yī)生經(jīng)常做的工作。整合藥物治療、物理治療、心理治療和其他治療后，患者的好轉(zhuǎn)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單一藥物治療和單一心理治療。

幾乎沒(méi)有人認(rèn)為心理治療不需要醫(yī)生參與，但是有人認(rèn)為，精神科治療和心理治療是兩個(gè)領(lǐng)域的問(wèn)題。更有甚者認(rèn)為，精神科治療就是藥物治療，只有嚴(yán)重的病人才需要服藥，心理治療無(wú)法解決的問(wèn)題，才需要找精神科。如果我們的治療原則是以病人而不是學(xué)術(shù)傾向?yàn)橹行牡脑?，那就不?huì)看到兩個(gè)中心，當(dāng)然也就沒(méi)有兩個(gè)領(lǐng)域。把精神科醫(yī)生描述成只會(huì)開(kāi)藥的醫(yī)生顯然與事實(shí)不符。許多嚴(yán)重的精神疾病，在早期都表現(xiàn)為心理問(wèn)題，如果不能給予正確的診斷，就不能進(jìn)行及時(shí)、正確的治療。若無(wú)早期藥物治療，很可能造成怠誤，使病人失去了最佳治療時(shí)機(jī)，造成終身遺憾。

精神科從來(lái)沒(méi)有說(shuō)只是用藥為治療手段，醫(yī)患溝通技巧亦是精神科醫(yī)生的基本技能之一。良好的人文理念也絕非心理學(xué)專屬概念，一個(gè)掛牌治療師不一定具有，而醫(yī)生不一定沒(méi)有。美國(guó)精神科學(xué)會(huì)（American Psychiatric Association, APA）抑郁癥治療指南明確指出：嚴(yán)重的抑郁癥不適合單一心理治療，而藥物治療和心理治療相聯(lián)合是非常好的選擇（American Psychiatric Association, 2010）。那么誰(shuí)來(lái)實(shí)施這樣的聯(lián)合治療呢？精神科醫(yī)生當(dāng)仁不讓。精神科醫(yī)生大多會(huì)合并藥物治療和聚焦于抑郁癥的心理治療，對(duì)有些病人也可以使用電療或是經(jīng)顱磁刺激治療。心理治療在預(yù)防抑郁癥自殺方面可以起重大作用，但應(yīng)該只是在藥物治療基礎(chǔ)上的輔助性治療，否則風(fēng)險(xiǎn)極大。三年前的蘇格蘭第23屆世界心身醫(yī)學(xué)大會(huì)上關(guān)于這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了專題討論，德國(guó)的Linden 醫(yī)生闡述，F(xiàn)ava教授主持點(diǎn)評(píng)，結(jié)論是：沒(méi)有醫(yī)療設(shè)置（medical settings）的心理治療至少作用有限，需慎重。

治療病人經(jīng)常不是用一種方法就可以解決的。精神科醫(yī)生的任務(wù)是把精神病學(xué)和心理學(xué)、社會(huì)科學(xué)、普通內(nèi)科和神經(jīng)病學(xué)之間錯(cuò)綜復(fù)雜的各種理論和技術(shù)綜合起來(lái)，只要對(duì)病人有利我們就采納。因此精神科醫(yī)生在治療病人的心理障礙方面具有先天優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗麄冋莆樟酸t(yī)學(xué)知識(shí)，如若又認(rèn)真學(xué)習(xí)了心理學(xué)，積極參與和主持心理治療，那么醫(yī)生一定會(huì)成為心理治療隊(duì)伍的領(lǐng)隊(duì)。

但是有些精神科醫(yī)師不認(rèn)為自己有必要給病人做心理治療，也沒(méi)有認(rèn)真學(xué)習(xí)心理治療的理論和技術(shù)，這樣的醫(yī)生則是不適合做心理治療的。精神科醫(yī)生和護(hù)士是需要經(jīng)過(guò)心理學(xué)正規(guī)培訓(xùn)的，并非醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，就自然而然成為心理治療從業(yè)者了。從業(yè)者的管理，還要學(xué)習(xí)西方的心理治療進(jìn)階管理法，即無(wú)論是什么專業(yè)都要接受?chē)?yán)謹(jǐn)?shù)男睦碇委熍嘤?xùn)與督導(dǎo)。這些問(wèn)題對(duì)精神科來(lái)說(shuō)不是什么難題，只要重視起來(lái)就很容易解決。精神科醫(yī)生和護(hù)士學(xué)習(xí)心理學(xué)知識(shí)，比心理咨詢師學(xué)習(xí)精神科和醫(yī)學(xué)知識(shí)要容易得多，門(mén)檻也低得多。

我做了幾十年精神科臨床工作，學(xué)習(xí)和實(shí)踐過(guò)許多心理治療方法，親眼看到許多大師的理論和方法如云卷云舒漸漸消逝了，但是精神科醫(yī)生在心理治療領(lǐng)域的地位卻越來(lái)越高。真正卓有成就的心理學(xué)家，只要曾經(jīng)有過(guò)精神科的工作經(jīng)歷，絕對(duì)愿意稱自己為精神科醫(yī)生，而鮮有人稱自己為心理大師。

4 對(duì)許多病人來(lái)說(shuō)，疾病健康教育是最佳的心理治療方式

一些非精神科醫(yī)生的心理學(xué)家認(rèn)為疾病健康教育不是心理治療方式。作為長(zhǎng)期對(duì)大量病人進(jìn)行心理治療團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)隊(duì)，我非常理解他們?yōu)槭裁磿?huì)這樣想。他們認(rèn)為心理健康教育是一種宣教，可能引起反感，會(huì)面對(duì)阻抗和關(guān)系沖突；認(rèn)為精神科醫(yī)生只是看到了病人凸顯的行為語(yǔ)言偏態(tài)，看到了精神生化的失衡，施以藥物只是改善了外顯的偏態(tài)，減少了痛苦和危險(xiǎn)，而不能解決內(nèi)在的問(wèn)題。他們更愿意花費(fèi)很多時(shí)間去和咨客及咨客家庭（通常不愿意稱其為患者）討論成長(zhǎng)、沖突和關(guān)系。他們看到了“咨客”的人格、被遺忘的潛抑和被忽視的沖突，統(tǒng)一到心理過(guò)程的要素上即人格沖突和關(guān)系。學(xué)過(guò)心理學(xué)的精神科醫(yī)生，對(duì)這些心理學(xué)的理論都很熟悉，然而面對(duì)病人時(shí)，把疾病看成是成長(zhǎng)中的沖突，是有?？茖W(xué)精神的。例如，有位很有成就的心理學(xué)家把精神分裂癥說(shuō)成是原生家庭母親的教養(yǎng)方式所導(dǎo)致的，這樣的說(shuō)法非常容易誤導(dǎo)患者和家屬，使很多病人得不到正確治療而病情加重。精神分裂癥是進(jìn)行性發(fā)展的，神經(jīng)發(fā)育不良性的，會(huì)導(dǎo)致大腦神經(jīng)細(xì)胞丟失的疾病。最佳的治療方法是藥物治療，最佳的輔助心理治療方法是精神科疾病健康教育。從某種意義上來(lái)說(shuō)，對(duì)精神障礙患者心理治療的主要目標(biāo)是提高治療依從性，讓患者能夠堅(jiān)持服藥，堅(jiān)持治療，堅(jiān)持到康復(fù)。讓病人識(shí)別自己出現(xiàn)了哪些癥狀，認(rèn)識(shí)這是什么性質(zhì)的疾病，這是什么性質(zhì)的治療，應(yīng)該怎么防治和怎樣回歸社會(huì)可以大大提高患者的治療依從性。

表1 雙相障礙心理治療推薦級(jí)別

精神疾病是一種高復(fù)發(fā)、高致殘率的疾病，使家庭生活和社會(huì)功能受到嚴(yán)重影響。疾病的心理健康教育是病人走向康復(fù)的重要醫(yī)療護(hù)理手段，核心是為患者提供有關(guān)疾病與治療的知識(shí)和信息，幫助病人樹(shù)立健康意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)前驅(qū)癥狀的早期識(shí)別與干預(yù)；通過(guò)有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的健康教育活動(dòng)，使患者改變不良行為方式，自覺(jué)地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量；以降低疾病殘疾提高治療依從性，防止疾病復(fù)發(fā)。心理健康教育干預(yù)的范圍已經(jīng)擴(kuò)展到試圖改善治療結(jié)果，提高社會(huì)功能的領(lǐng)域。實(shí)踐表明，接受過(guò)疾病健康教育的病人，能較好的掌握疾病的相關(guān)知識(shí)，有較好的治療依從性，較少的疾病復(fù)發(fā)率。

心理健康教育，是最早介入雙相障礙等精神疾病的心理治療方法。其關(guān)注的內(nèi)容是具有普遍性的，其主要內(nèi)容是為患者提供有關(guān)疾病及藥物治療的知識(shí)。目的就是告知患者，雙相情感障礙等精神障礙是一種生理功能的紊亂，治療的焦點(diǎn)是藥物，以此來(lái)提高患者對(duì)疾病和不同治療的理解與接受。

就雙相障礙而言，心理教育，特別是疾病健康教育是最佳的心理治療方式。雙相障礙患者每當(dāng)自己感覺(jué)到精力充沛，信心滿滿，恰恰就是發(fā)病的時(shí)候；每當(dāng)自己感覺(jué)到帶著淡淡的憂傷，靜靜的快樂(lè)，甚至笨笨的腦袋，懶懶的身體，恰恰是正常的時(shí)候。如果按照常規(guī)的心理治療方式很可能是南轅北轍，越治越重。在過(guò)去的30多年，有相當(dāng)數(shù)量關(guān)于心理教育在雙相情感障礙患者中應(yīng)用的研究，Cochran在1984年完成的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示：研究組患者的治療依從性比對(duì)照組的高30%，而且住院率與復(fù)發(fā)率也明顯低于對(duì)照組（Cochran, 1984）。2012年加拿大的一個(gè)研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，對(duì)雙相情感障礙患者進(jìn)行6次團(tuán)體健康教育與進(jìn)行20次聚焦于雙相情感障礙的認(rèn)知行為治療（bipolar-specific cognitive-behavioral therapy，bipolarspecific CBT）具有差不多的效果。甚至團(tuán)體心理教育只是由受過(guò)訓(xùn)練的護(hù)士主持進(jìn)行的，而bipolar-specific CBT由CBT專家進(jìn)行。2018年3月，加拿大心境和焦慮治療網(wǎng)絡(luò)（Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments，CANMAT）聯(lián)合國(guó)際雙相情感障礙聯(lián)盟（International Society for Bipolar Disorders，ISBD）更新發(fā)布了雙相障礙患者的管理指南，明確指出：心理健康教育是雙相障礙維持期的一線治療方法（Yatham, et al., 2018）。

說(shuō)了這么多我的個(gè)人見(jiàn)解，文末再?gòu)?qiáng)調(diào)一遍：精神科醫(yī)生和護(hù)士是最合格的心理治療師，健康教育工作是對(duì)病人最有效的心理治療方式。疾病健康教育的作用至少可以擴(kuò)展到以下三個(gè)方面：（1）提高治療依從性；（2）加強(qiáng)對(duì)前驅(qū)癥狀的早期識(shí)別與干預(yù)；（3）建立規(guī)律的生活模式與健康的行為習(xí)慣。輔以心理治療的精神科治療才是對(duì)患者最好的治療方式。