朱名超 許正敏 朱 婭 侯 煒

(1. 武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)病毒學(xué)研究所，湖北武漢 430071； 2. 湖北省襄陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院， 湖北襄陽(yáng) 441021； 3. 湖北省天門(mén)市第一人民醫(yī)院NICU科，湖北天門(mén) 431700)

1 患者資料

患者，男，26歲，農(nóng)民工，湖北天門(mén)人，現(xiàn)住天門(mén)市汪場(chǎng)鎮(zhèn)別臺(tái)村8組。2013年4月赴非洲坦桑尼亞外出務(wù)工，在桑給巴爾的奔巴島南方省建筑工地工作，奔巴島南方省為瘧疾流行區(qū)，當(dāng)?shù)睾０? 800 m以下的地區(qū)全年均存在感染瘧疾的危險(xiǎn)，主要盛行惡性瘧，占發(fā)病數(shù)約90%，其他包括卵形瘧原蟲(chóng)(< 10%)、三日瘧(1%)、間日瘧(罕見(jiàn))。當(dāng)?shù)刂饕獋鞑ッ浇闉閷葋啺次煤桶⒗次?，傳播方式為蚊蟲(chóng)叮咬，人群普遍易感。

患者在該地建筑工地上班，夜間在工地的帳篷內(nèi)休息，經(jīng)常被蚊蟲(chóng)叮咬，曾于2013年6月出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、出汗、全身不適、乏力、頭痛頭暈等癥狀，發(fā)病時(shí)間多為夜間，于當(dāng)?shù)卦\斷為瘧疾(具體感染瘧原蟲(chóng)蟲(chóng)種不詳)，行抗瘧治療(具體用藥不詳)，治療后癥狀緩解。2015年8月再次發(fā)作瘧疾，自行在當(dāng)?shù)刭?gòu)買(mǎi)抗瘧藥服用后好轉(zhuǎn)。2017年6月23日從非洲回國(guó)，2017年7月1日患者因不明原因發(fā)熱而至天門(mén)市疾控中心進(jìn)行瘧原蟲(chóng)檢查，結(jié)果為陰性，但發(fā)熱癥狀仍就持續(xù)，輾轉(zhuǎn)至天門(mén)市第一人民醫(yī)院就診，患者主訴：體溫最高時(shí)39.1℃，多于晚間明顯，發(fā)熱多為隔日發(fā)作一次，伴畏寒寒戰(zhàn)，輕微頭痛，全身肌肉酸痛、乏力等癥狀，門(mén)診以“發(fā)熱待查，急性上感，瘧疾？”收至感染科治療。追蹤患者家庭成員無(wú)類(lèi)似病史，亦無(wú)肺結(jié)核、出血熱病史及輸血史等。查體：體溫(T)：38.5℃，呼吸(R)：24次/ min，心率(P)：124次/ min，血壓(B)：130/80 mmHg，雙肺呼吸音稍粗。血常規(guī)： 白細(xì)胞總數(shù)(WBC)10.2× 109/L血象偏高，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(NEU#)7.68× 109/L示感染象，血小板計(jì)數(shù)偏低(80× 109/L)，C-反應(yīng)蛋白增高(10.09 mg/L)，瘧原蟲(chóng)鏡檢：陰性。入院后給予抗感染及對(duì)癥支持治療后癥狀好轉(zhuǎn)，于7月3日出院。7月16日患者再次發(fā)熱于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液治療4 d(具體藥物不詳)無(wú)效，而轉(zhuǎn)至天門(mén)市第一人民醫(yī)院。輔檢：血常規(guī)：WBC 11.5× 109/L，中性粒細(xì)胞比率(NEU%)偏高為71.9%，血小板降低(84× 109/L)，C-反應(yīng)蛋白(CRP)45.95 mg/L，降鈣素原(PCT)9.15 ng/mL，CRP和PCT均明顯升高，提示存在嚴(yán)重感染，尿常規(guī)：尿酮體弱陽(yáng)性，尿蛋白弱陽(yáng)性，黃疸增加：總膽紅素(TBIL)25.5 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)10.9 μmol/L，瘧原蟲(chóng)檢查：瘧原蟲(chóng)(MP)顯微鏡檢陽(yáng)性，瘧疾快速診斷試劑(RDT)檢測(cè)：卵形瘧原蟲(chóng)(Plasmodiumovale)陽(yáng)性(圖1)。經(jīng)姬氏染色鏡檢發(fā)現(xiàn)有瘧原蟲(chóng)的環(huán)狀體和大滋養(yǎng)體。厚血膜滋養(yǎng)體：環(huán)較肥厚，核1個(gè)較大，胞漿較致密，偏向核的一側(cè)，圍住核，整個(gè)蟲(chóng)體似戒指(圖2-a)。薄血膜見(jiàn)大、小滋養(yǎng)體：被瘧原蟲(chóng)寄生的紅細(xì)胞略脹大，細(xì)胞呈卵圓形，拖尾，似淚滴狀，邊緣不整齊，呈毛刺樣，環(huán)較粗壯，胞質(zhì)深藍(lán)色，約為紅細(xì)胞的 1/3，核1個(gè)，較大。大滋養(yǎng)體胞漿似花環(huán)狀(圖2-b)。小滋養(yǎng)體胞漿較粗厚，近核處變細(xì)(圖2-c,d)，根據(jù)瘧原蟲(chóng)鏡下形態(tài)初步鑒定為卵形瘧原蟲(chóng)，為確定蟲(chóng)種，將患者血樣送至湖北省疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室，經(jīng)巢式PCR分型檢測(cè)(核酸提取試劑盒QIAamp DNA Blood Extraction Minikit,Taq酶購(gòu)自Roche公司)，鑒定為卵形瘧原蟲(chóng)。

圖2 卵形瘧原蟲(chóng)鏡檢(姬氏染色×1 000)Fig.2 P. ovale microscope(Giemsa Stain, ×1 000)a.環(huán)狀體(姬氏染色 ×1 000)；b. 大滋養(yǎng)體；c-d. 小滋養(yǎng)體。a. P. ovale ring form in thin film(Giemsa Stain, ×1 000)；b. P. ovale trophozoite (Giemsa Stain, ×1 000)；c-d.P. ovale ring form (Giemsa Stain, ×1 000).

圖1 瘧原蟲(chóng)快速檢測(cè)試劑盒(膠體金法)Fig.1 Malaria parasite rapid detection kit (colloidal gold method)

患者給予抗瘧治療，由于該患者為非重癥瘧疾病例，故給予口服雙氫青蒿素哌喹片2片治療，由于患者曾多次行抗瘧治療，為防止抗瘧藥耐性，故聯(lián)合磷酸氯喹片/磷酸伯氨喹片3 片/ d(由當(dāng)?shù)丶部刂行奶峁?。24 h后患者癥狀減輕，治療3 d后，患者癥狀消失，繼續(xù)維持連服8 d，復(fù)檢瘧原蟲(chóng)陰性，臨床痊愈出院，隨訪3個(gè)月患者未見(jiàn)發(fā)熱發(fā)冷等瘧疾發(fā)作癥狀，擬繼續(xù)隨訪觀察，囑患者次年3月進(jìn)行休止期治療。

2 討論

瘧疾是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病之一，目前全球有99個(gè)國(guó)家，33億人受到瘧疾威脅(諸欣平等，2016)，我國(guó)于2010年制定并啟動(dòng)了“中國(guó)消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃(2010—2020年)”，由于該計(jì)劃的大力實(shí)施，我國(guó)本土瘧疾已經(jīng)減少，卵形瘧已無(wú)報(bào)告(師永霞等，2011),但輸入性瘧疾病例報(bào)告逐年增多(肖婷等，2012；張孝和等, 2013；林耀瑩等,2015；張紅衛(wèi)等,2010； 陳宇浩等，2017)，因其流行病學(xué)意義重大，應(yīng)引起高度重視。

流行病學(xué)調(diào)查顯示該例患者在瘧疾疫區(qū)工作，可能被體內(nèi)含有子孢子的雌蚊叮咬而感染瘧原蟲(chóng)，首次發(fā)病是2013年6月，第2、3次分別于2015年8月和2017年7月發(fā)病，由于卵形瘧既有再燃，又有復(fù)發(fā)。從發(fā)作時(shí)間規(guī)律來(lái)看，3次發(fā)作每次間隔2～3年，且每次均未行正規(guī)治療，可能系患者紅細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲(chóng)已被殺滅，但數(shù)年后肝細(xì)胞內(nèi)的休眠子復(fù)蘇，發(fā)育繁殖的裂殖子進(jìn)入紅細(xì)胞繼續(xù)繁殖而引起瘧疾發(fā)作，即復(fù)發(fā)，因肝細(xì)胞內(nèi)休眠子潛伏期不同(林耀瑩等,2015)，故復(fù)發(fā)時(shí)間間隔不一?；颊叨啻委懺x(chóng)鏡檢陰性，可能原蟲(chóng)密度較低，文獻(xiàn)報(bào)道(Gamaetal.,2007)，當(dāng)血中原蟲(chóng)密度較低(<50個(gè)/ μL)時(shí)，鏡檢難以查到原蟲(chóng)，容易漏診，但近年來(lái)，瘧疾快速檢測(cè)技術(shù)的廣泛應(yīng)用(Nzeyimanaetal.,2002)，彌補(bǔ)了由于人工鏡檢技能層次不齊、疏忽大意、采血時(shí)間不當(dāng)?shù)热藶橐蛩卦斐傻穆z，但瘧原蟲(chóng)鏡檢為病原學(xué)診斷，并一直認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”(許正敏等，2014)，故進(jìn)一步加強(qiáng)鏡檢人員瘧原蟲(chóng)鏡檢技術(shù)培訓(xùn)，仍不可忽視。

卵形瘧原蟲(chóng)和間日瘧原蟲(chóng)完成一代紅內(nèi)期裂體增殖均需48 h，因此二者發(fā)作規(guī)律相似，臨床上常難以區(qū)分，但卵形瘧原蟲(chóng)引起的瘧疾發(fā)作通常較輕，這可能是本例患者肝腎功能、血糖血脂未見(jiàn)明顯異常的原因。但患者血小板減少，可能與瘧原蟲(chóng)誘導(dǎo)產(chǎn)生的細(xì)胞因子及代謝產(chǎn)物，釋放血液促凝物質(zhì)造成血小板聚集、消耗有關(guān)，黃疸可能與瘧原蟲(chóng)增殖所致紅細(xì)胞破壞，形成血管內(nèi)溶血有關(guān)。

卵形瘧原蟲(chóng)主要寄生于網(wǎng)織紅細(xì)胞，而惡性瘧原蟲(chóng)可寄生于各發(fā)育期的紅佃胞(諸欣平等，2016)，這是卵形瘧原蟲(chóng)致病較惡性瘧原蟲(chóng)輕的原因之一，由于惡性瘧與卵形瘧原蟲(chóng)治療措施迥然不同，因此正確鑒定蟲(chóng)種對(duì)患者治療具有重大意義。因患者多次復(fù)發(fā)，反復(fù)抗瘧治療，需警惕抗瘧藥耐藥性可能，應(yīng)視病情聯(lián)合用藥適當(dāng)延長(zhǎng)治療療程，同時(shí)定期跟蹤隨訪病人尤為重要。為此，檢驗(yàn)檢疫人員應(yīng)加強(qiáng)出入境人員的檢疫排查力度，完善疾病流行病學(xué)調(diào)查工作，對(duì)出境人員給予瘧原蟲(chóng)疫苗接種，對(duì)入境曾感染瘧疾的回國(guó)人員要及時(shí)進(jìn)行正規(guī)治療及休止期根治(陳宇浩等，2017)，以減少瘧疾的復(fù)發(fā)，減輕瘧疾疾病負(fù)擔(dān)，為“聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)”作出應(yīng)有貢獻(xiàn)。