趙淑華,師 媛,楊 紅

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,西安 710032;*通訊作者,E-mail:yanghong@fmmu.edu.cn)

在婦科惡性腫瘤中,妊娠合并宮頸癌最常見[1],發(fā)病率約為1/10 000,其次為卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌,近年來,宮頸癌患者年輕化趨勢日益明顯,對妊娠期宮頸癌篩查越來越高度重視,宮頸癌前病變和浸潤癌越來越多地在妊娠期被發(fā)現(xiàn)。目前,對于妊娠期合并宮頸癌的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)方式、手術(shù)時機、分娩方式及化療藥物的選擇、劑量和療程尚需進一步研究。本文收集我院診治的7例妊娠期合并宮頸癌患者,就妊娠合并宮頸癌的診治和進展進行討論,為今后臨床工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2011-02～2017-10收治的妊娠期間或產(chǎn)后6個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)并經(jīng)病理檢查確診的宮頸癌患者7例,均為單胎妊娠。

1.2 方法

對全部患者進行電話隨訪。隨訪內(nèi)容:陰道殘端液基細胞學(xué)及HPV檢查、B超、胸片及血常規(guī)、肝腎功檢查、盆腔MRI檢查。病理特征、臨床分期、主要治療方案(手術(shù)方式、術(shù)后輔助治療等)及預(yù)后。隨訪最終截止日期為2018年5月1日。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

患者中位年齡34歲(25-43歲)。其中6例在妊娠期確診,早期妊娠1例,中期妊娠3例,晚期妊娠2例,1例在剖宮產(chǎn)術(shù)后4個月確診。7例均為單胎妊娠。

2.2 臨床及病理特征

癥狀以陰道不規(guī)則流血為主,持續(xù)時間10 d至4個月不等。7例患者婦科檢查肉眼均可見宮頸贅生物。1例ⅠB2期,3例ⅡA期,2例ⅡB期,1例ⅢB期。病理類型:鱗癌6例,腺癌1例(見表1)。

表1 妊娠合并宮頸癌患者的臨床病理資料Table 1 Clinical and pathological of pregnancy patients with cervical cancer

2.3 診斷方法

均經(jīng)活檢病理證實為宮頸癌。

2.4 治療經(jīng)過

妊娠合并宮頸癌患者的治療經(jīng)過及預(yù)后資料見表2。

例1:患者35歲,足月剖宮產(chǎn)術(shù)后4個月確診。確診后行腹腔鏡下廣泛性全子宮+雙側(cè)輸卵管切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+雙側(cè)卵巢移位術(shù),術(shù)后病檢:宮頸非角化型鱗癌(中分化),浸潤深度0.7 cm,脈管內(nèi)查見癌栓,盆腔淋巴結(jié)未查見轉(zhuǎn)移。術(shù)后給予放療25次+化療(多西他賽+奈達鉑)4次,隨訪8個月未復(fù)發(fā)。

例2:患者43歲,宮頸腺癌ⅠB2期患者為早孕,患者無生育要求,采取B超監(jiān)視下人流術(shù)聯(lián)合PT方案化療(多西他賽+奈達鉑)一次,化療后3周行腹腔鏡下廣泛性全子宮雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后病檢提示宮頸間質(zhì)浸潤深度1.1 cm,查見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)后輔助放療25次,化療(PT方案:多西他賽+奈達鉑)4次,隨訪9個月未復(fù)發(fā)。

例3:患者37歲,孕18+2周診斷宮頸癌ⅡA1期,無生育要求,采取雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)+B超監(jiān)視下利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù),術(shù)后2 d陰道排出一死胎,出血不多,引產(chǎn)術(shù)后24 d行機器人輔助下廣泛性全子宮左附件+右側(cè)輸卵管切除+盆腹腔、骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)+右側(cè)卵巢移位術(shù),術(shù)后病檢:宮頸非角化型鱗癌(中-低分化),浸潤深度1.5 cm,可見脈管侵犯,盆腔淋巴結(jié)(5/22)查見轉(zhuǎn)移癌,術(shù)后放療25次+化療(多西他賽+順鉑)6次,隨訪34個月未復(fù)發(fā)。

例4:患者28歲,孕38+5周,診斷宮頸癌ⅡB期。要求立即終止妊娠,采取子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后放療32次(雙側(cè)腹溝股區(qū))+PT(多西他賽+順鉑)化療6次,放化療前MRI:宮頸局部腫塊約7.7 cm×6.0 cm×6.1 cm,侵犯宮旁結(jié)構(gòu),累及子宮體及陰道上1/3段,雙側(cè)髂血管旁見明顯腫大淋巴結(jié),較大者約3.9 cm×2.8 cm。放化療后MRI:宮頸占位基本消失,雙側(cè)髂血管旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)較前縮小,腹主動脈旁數(shù)個小淋巴結(jié),隨訪5個月存活。

例5:患者25歲,孕34+1周診斷宮頸癌ⅡA2,采取子宮下段剖宮產(chǎn),術(shù)后新輔助化療3次(多西他賽和奈達鉑靜脈化療+5-FU宮頸注射),化療后28 d行機器人輔助下廣泛性全子宮雙輸卵管切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+雙側(cè)卵巢移位術(shù),術(shù)后病檢:宮頸非角化型鱗癌(中分化),浸潤深度0.8 cm,盆腔淋巴結(jié)未查見轉(zhuǎn)移癌,術(shù)后放療25次,隨訪56個月未復(fù)發(fā)。

例6:患者34歲,孕18+3周診斷宮頸癌ⅡB期,無生育要求,確診后行剖宮取胎術(shù),術(shù)后PT方案(多西他賽+順鉑)化療一次,失訪。

例7:患者33歲,患者孕25+2周,診斷宮頸癌ⅢB期?；颊邿o生育要求,確診后行子宮體部剖宮取胎術(shù),術(shù)后放療25次+PT化療(多西他賽+順鉑)3次,隨訪5個月,死亡。

表2 妊娠合并宮頸癌患者的治療經(jīng)過及預(yù)后資料Table 2 Treatment and prognosis of pregnancy patients with cervical cancer

2.5 患兒存活情況

2例晚期妊娠患兒,1例剖宮產(chǎn)術(shù)后4個月發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者的患兒均為活嬰,健康存活至今。

2.6 隨訪

對所有患者采用電話隨訪,5例患者無瘤生存,1例失訪,1例死亡。隨訪時間為5-56個月,中位隨訪時間為8個月。

3 討論

2000年由Stood等[2]提出妊娠合并宮頸癌的定義,是指妊娠期、產(chǎn)褥期及產(chǎn)后6個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的宮頸癌。妊娠期子宮頸癌的發(fā)生較為少見。妊娠期宮頸癌的常見組織學(xué)類型為鱗癌,其次為腺癌及腺鱗癌。對妊娠期宮頸癌的治療,應(yīng)根據(jù)腫瘤類型、期別、孕周情況及患者本人對繼續(xù)妊娠的意愿,權(quán)衡母兒預(yù)后,制定個體化治療方案。

妊娠合并宮頸癌,臨床癥狀主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血、陰道異常排液或接觸性出血等,妊娠期女性對陰道檢查較為抵觸,孕早、中期常被誤診為先兆流產(chǎn)、前置胎盤或胎盤早剝,導(dǎo)致病情延誤。本文6例患者臨床癥狀均表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血,于外院給予保胎、止血等治療而忽略了常規(guī)婦科檢查及宮頸脫落細胞學(xué)篩查,由此可見,對妊娠期出血均應(yīng)行陰道窺診檢查,懷疑宮頸病變的應(yīng)遵循三級階梯(宮頸細胞學(xué)、陰道鏡檢查、宮頸活檢組織學(xué)檢查)[3]篩查,宮頸活檢是金標(biāo)準(zhǔn),文獻報道[4]對154例孕婦進行陰道鏡檢查,并有114例進行宮頸活檢,均無一例并發(fā)癥出現(xiàn),母嬰均安全,充分說明孕期做宮頸癌篩查是安全、可靠的,對提高妊娠合并宮頸癌的早期診斷非常重要。MRI有助于評估腫瘤大小、間質(zhì)浸潤、陰道及宮旁受侵程度,以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。美國放射學(xué)會提出,到目前為止并未發(fā)現(xiàn)在妊娠期任何時間MRI暴露會對胎兒的發(fā)育產(chǎn)生影響[5]。對妊娠期宮頸癌的準(zhǔn)確分期及評估對后續(xù)治療決策的制定尤為重要。妊娠合并宮頸癌分娩方式多建議行經(jīng)典式剖宮產(chǎn)術(shù),一般選擇腹部縱切口,避免取子宮下段橫切口引起腫瘤播散[6]。

對于妊娠期宮頸癌的處理,若患者無生育要求,應(yīng)及時終止妊娠,并根據(jù)宮頸癌治療指南進行標(biāo)準(zhǔn)治療。對于晚孕患者,估計胎兒能夠存活,先行剖宮產(chǎn)術(shù)。ⅠA2-ⅡA期首選手術(shù)治療(廣泛性全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),年輕的鱗癌患者可保留卵巢)。本文例2患者早孕/宮頸腺癌ⅠB2及例3患者孕18+2周/宮頸鱗癌ⅡA1期,無生育要求,例2患者為腺癌,人工流產(chǎn)+PT方案化療一次,以縮小病灶并減輕盆腔充血。例3患者宮頸病灶<4 cm,采取雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)+B超監(jiān)視下利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù),保留一側(cè)卵巢。例5患者孕34+1周診斷宮頸癌ⅡA2,先行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后化療3次,以縮小宮頸病灶后手術(shù)治療。手術(shù)經(jīng)過均較順利。ⅡB期及以上患者首選放化療,如晚期妊娠估計胎兒能夠存活,可先行剖宮產(chǎn)術(shù)然后放化療。如中孕患者可先行剖宮取胎后給予常規(guī)放化療。如早孕患者可直接放療,流產(chǎn)后再給腔內(nèi)放療。因此,對于存在高危因素或任何可疑宮頸病變的孕婦,跟患者及家屬做好充分的解釋及溝通后,及時行陰道鏡檢查及宮頸細胞學(xué)篩查,對細胞學(xué)提示異常的孕婦或?qū)τ谌庋塾^察高度可疑宮頸癌者即使細胞學(xué)陰性均需進行陰道鏡下活檢,以確定病變程度。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,避免疾病誤診,延誤治療。

對于有生育要求的患者,應(yīng)充分告知患者及家屬目前治療經(jīng)驗的局限性,能否繼續(xù)妊娠主要依據(jù)腫瘤直徑、臨床分期、轉(zhuǎn)移情況、孕期及組織學(xué)類型決定,制定個體化治療方案。妊娠合并宮頸癌管理的專家共識指出[7]:①宮頸癌ⅠA1期可期待治療,在妊娠期間嚴(yán)密檢測管理。②在妊娠20-30周ⅠB期以上的患者,可采用新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy,NACT)2-3療程后,促胎兒肺成熟。③妊娠30周以上發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌患者,也可以進行NACT,一般進行1個療程,在化療最后一個療程到預(yù)計分娩時間,應(yīng)有3周間隔,以避免化療對母兒產(chǎn)生骨髓抑制(出血、感染及貧血)。妊娠期的NACT推薦[8]以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案,聯(lián)合使用紫杉醇可能會增加有效率。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(ESMO)推薦[9],因妊娠34周后發(fā)生自發(fā)早產(chǎn)的可能性大,故不建議在妊娠33周后進行NACT。

對于產(chǎn)后宮頸癌患者的處理原則與非妊娠相關(guān)性宮頸癌一致。本文中1例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后4個月因接觸性出血,行宮頸活檢發(fā)現(xiàn)宮頸鱗癌ⅡA1期,確診后行腹腔鏡下廣泛性全子宮+雙側(cè)輸卵管切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+雙側(cè)卵巢移位術(shù),術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果輔助放化療。隨訪8個月未復(fù)發(fā)。

總之,對于不能解釋的非產(chǎn)科因素的陰道出血或者性交后陰道流血,應(yīng)遵循宮頸癌的“三階梯”診斷方法,早期診斷,根據(jù)患者的生育要求,對妊娠期合并宮頸癌患者采取綜合的治療措施,能夠有效提高患者的預(yù)后和改善臨床結(jié)局。對于妊娠期宮頸癌的治療目的,在不影響母親預(yù)后的前提下盡量維持妊娠。