楊 婷,田思娟,李 揚,趙敏伊,田雪葉,王 瑋,趙 娟,楊筱鳳*

(1西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,西安 710061;2中日友好醫(yī)院婦產(chǎn)科;*通訊作者,E-mail:yxf73@163.com)

子宮內(nèi)膜癌是世界范圍內(nèi)排名第6位的高發(fā)惡性腫瘤,每年有29萬的新發(fā)病例。子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的累積風險在高收入地區(qū)是1.6%,在低收入國家是0.7%[1]。治療策略以手術為主,基本術式是全子宮+雙附件切除術,有高危因素者需要同時施行盆腔+腹主動脈旁淋巴結切除術。2015國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)指南推薦的高危因素有:①腫瘤低分化(G3);②50%以上肌層浸潤;③淋巴脈管浸潤;④非子宮內(nèi)膜樣腺癌(漿液性癌,透明細胞癌,未分化癌,小細胞癌等);⑤宮頸間質浸潤。腫瘤肌層、宮頸和淋巴結的浸潤術前只能通過影像學的檢查、術中標本剖視或者術中冰凍病理學檢查確定。對于如何在術前選擇一個最佳的影像學評估手段和標準,業(yè)界目前尚沒有共識。

目前常用的影像學檢查方法包括:磁共振、二維經(jīng)陰道超聲(2D-TVS)和三維經(jīng)陰道超聲(3D-TVS)。因為MRI對于軟組織有很好的對比分辨能力,因此被認為是子宮內(nèi)膜癌術前評估最準確的影像學方法[2,3],2D-TVS是婦產(chǎn)科最常用的檢查方法,普遍推廣并價格低廉。3D-TVS于肌層浸潤的評估有很多的優(yōu)勢,冠狀切面對于宮角部的肌層浸潤判斷更有意義,而且3D技術可以增加組織的對比度,更有利于判斷病灶的界限。

本研究比較MRI、2D-TVS和3D-TVS在術前對子宮內(nèi)膜癌深肌層浸潤、宮頸浸潤和淋巴結轉移的評估價值,旨在為患者選擇最佳的術前分期的檢查方法,制定個體化的手術方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013-01～2015-12在西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科住院已確診的子宮內(nèi)膜癌患者314例。其中,182例術前進行MRI檢查,314例接受了二維超聲檢查,78例進行了三維超聲檢查。所有患者均按照2009年FIGO子宮內(nèi)膜癌指南早期沒有高危因素者施行全子宮+雙附件切除術,合并高危因素的患者同時行盆腔+腹主動脈旁淋巴結切除術,Ⅱ期患者建議行廣泛性全子宮+雙附件切除術+盆腔淋巴結清掃術,Ⅲ期和Ⅳ期的患者行腫瘤細胞減滅術。子宮內(nèi)膜漿液性或者透明細胞癌行大網(wǎng)膜切除術。術后病理標本由西安交通大學第一附屬醫(yī)院資深病理專家遵循WHO2000婦科生殖系統(tǒng)腫瘤標準診斷[4]。

1.2 盆腔MRI檢查

使用3T磁共振(Signa HDx 3.0T,GE Medical Systems),采用8通道相控陣線圈及Trosopa盆腔相控陣表面線圈?；颊邫z查時采用仰臥位并保持膀胱部分充盈。MRI肌層浸潤診斷的標準是結合帶是否破壞或者中斷。如果結合帶可見,看到光滑連續(xù)的子宮內(nèi)膜-肌層表面,判定沒有肌層浸潤。如果子宮內(nèi)膜與肌層間的低信號強度環(huán)狀結合帶不規(guī)則或不完整則提示肌層浸潤。如果腫瘤在T2W上的信號強度大于一半,則為深肌層浸潤。淋巴結在短軸上的直徑>10 mm被認為病理性的。所有的診斷都經(jīng)過我院3位資深影像科醫(yī)師共同閱片制定。

1.3 盆腔2D-TVS檢查

超聲檢查使用GE Voluson E8多頻經(jīng)陰道探頭(5-9 MHz)。患者排空膀胱并膀胱截石位,由同一觀察者(TXY)完成圖像掃查,在B-型超聲評估后,二維能量多普勒評估內(nèi)膜或者肌層的血管化以及肌層浸潤和宮頸浸潤的深度。

1.4 盆腔3D-TVS檢查

在矢狀面上獲取1-3個3D體積并存儲下來。3D取樣框覆蓋子宮,設置掃查角度能包攬整個子宮體和宮頸。應用4D瀏覽(版本10.2 GE醫(yī)療)進行約1 cm厚度體積的VOCAL自動分析。肌層浸潤深度判斷標準:①內(nèi)膜和肌層交界處完整判定為腫瘤局限于內(nèi)膜;②正常肌層的最薄處在矢狀面、軸向和冠狀面上均小于肌層厚度的一半判定為肌層浸潤深度不超過50%;③正常肌層的最薄處在矢狀面、軸向和冠狀面上超過肌層厚度的一半判定為肌層浸潤深度大于50%;④惡性腫瘤組織擴展至漿膜層判定為浸潤超過了子宮漿膜層。宮頸受累的情況的判斷標準:①宮頸內(nèi)口到宮頸外口完整判定為宮頸未受累;②宮頸被腫瘤破壞或者宮頸管因腫瘤組織生長而膨大,并且其被陰道探頭加壓也不移動者則判定為受累。

1.5 統(tǒng)計分析

使用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,以手術后病理為最終判定標準,將三種檢查所得出的結果與之進行比較,計算出MRI、2D-TVS和3D-TVS檢查在評估浸潤情況中的靈敏度、特異度、陰性預測值(NPV)、陽性預測值(PPV)和準確度。用McNemar test檢驗比較診斷的準確度,P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

患者的平均年齡為54.1歲(32-78歲),根據(jù)FIGO2015分期標準:277例患者為Ⅰ期,12例患者為Ⅱ期,23例為Ⅲ期,2例為Ⅳ期。子宮內(nèi)膜樣腺癌者256例,黏液腺癌者6例,12例為漿液性腺癌,3例為透明細胞癌,13例為混合性癌。

240例肌層浸潤小于50%,74例肌層浸潤大于50%,10例有宮頸間質的浸潤,119例進行了盆腔淋巴結的切除,其中13例有盆腔淋巴結的轉移。深淺肌層浸潤、宮頸浸潤和淋巴結轉移患者的典型磁共振影像學表現(xiàn)見圖1,淺肌層浸潤的子宮內(nèi)膜癌患者的三維超聲表現(xiàn)見圖2。

A.一名53歲的絕經(jīng)前ⅠA期患者,箭頭所指為淺肌層浸潤;B.55歲的絕經(jīng)后ⅠB期患者,箭頭所指為深肌層浸潤;C.60歲的的Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者,箭頭所指為宮頸間質浸潤;D.48歲的絕經(jīng)前Ⅲc期子宮內(nèi)膜癌患者,有淋巴結轉移,箭頭所指為病變淋巴結

A.從不同切面選取3個圖像并存儲下來 B.VOCAL軟件自動分析病灶浸潤至肌層新生血管的血管化指數(shù),分析肌層浸潤深度,結果顯示為淺肌層浸潤

2.2 三種影像學技術對于深肌層的浸潤、宮頸浸潤和淋巴結轉移的預測價值

通過與術后病理結果的對比,研究MRI、2D-TVS、3D-TVS預測深肌層的浸潤靈敏度和特異度,結果表明MRI和3D-TVS診斷深肌層浸潤的靈敏度(89.19%vs86.36%)、準確度(89.01%vs89.74%),明顯高于二維超聲(70.27%,71.02%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表2)。MRI、2D-TVS、3D-TVS對于宮頸浸潤的預測比較,MRI和3D-TVS診斷宮頸浸潤的靈敏度是(75.00%vs77.78%)、準確度(91.20%vs92.40%),高于2D-TVS(35.29%,84.39%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表3)。MRI與3D-TVS兩種診斷方法對于預測深肌層浸潤和宮頸浸潤的比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三種檢查方法對于宮頸浸潤的靈敏度都不理想。

表1 患者的臨床病理特征Table 1 Characteristics of patients with endometrial cancer

表2 MRI、2D-TVS、3D-TVS評估深肌層浸潤情況Table 2 Comparison of MRI, 2D-TVS and 3D-TVS results with histologic findings on deep myometrial invasion

表3 MRI、2D-TVS、3D-TVS評估宮頸間質浸潤情況Table 3 MRI, 2D-TVS and 3D-TVS in preoperative evaluation for cancer in detecting cervical invasion

與術后病理結果比較,MRI對于淋巴結轉移的預測,靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度為58.33%,96.26%,63.63%,95.37%和92.43%(見表4)。

術前聯(lián)合影像學檢查與術后病理結果比較顯示,MRI、2D-TVS、3D-TVS三者聯(lián)合預測深肌層浸潤的靈敏度為98.2%,特異度為32.5%,陽性預測值為38.9%,陰性預測值為98.6%,診斷宮頸浸潤的靈敏度為83.5%,特異度為65.1%,陽性預測值為40.2%,陰性預測值為90.1%,聯(lián)合兩種或者多種方法對于深肌層浸潤和宮頸浸潤的靈敏度較單用一種檢查方法高(P<0.05),但同時特異度不高(見表5)。

表4 MRI診斷淋巴結浸潤的預測價值Table 4 Preoperative evaluation of MRI in lymph node metastases

表5 聯(lián)合檢查在預測深肌層浸潤和宮頸浸潤中的價值 (%)Table 5 Predictive value of combined detection for deep myometrial invasion and cervical invasion in endometrial cancer patients (%)

3 討論

尋找合理的非侵入性檢查能在術前精準判斷子宮內(nèi)膜癌的分期可以為患者提供最佳的手術方式、降低手術范圍過大造成的手術并發(fā)癥。近期人們嘗試利用MRI和3D-TVS評估病灶肌層浸潤和宮頸浸潤的程度,Manfredi等[5]的資料顯示:傳統(tǒng)MRI聯(lián)合增強MRI診斷深肌層的靈敏度、特異度、PPV和NPV為87%,91%,87%和91%。Hwang等[6]發(fā)現(xiàn)MRI判定子宮內(nèi)膜癌深肌層的靈敏度較低(50%-84%),而特異度較高(50%-100%)。不同研究團隊利用MRI和2D-TVS對于深肌層浸潤的準確度,靈敏度從50%到89%,特異度從81%到100%不等[7-12]。在本研究中,對于深肌層浸潤的判斷,MRI的靈敏度、特異度分別是89.19%,88.97%,而PPV、NPV、準確度依次為67.35%,97.99%和89.01%。3D-TVS對于深肌層浸潤的判定的靈敏度、特異度為86.36%,91.07%,而PPV、NPV、準確度依次為79.17%,94.44%和89.74%。2D-TVS的這些指標中,靈敏度、特異度是70.27%和71.25%,而PPV、NPV、準確度達到42.98%,89.53%和71.02%。通過對比可以發(fā)現(xiàn),3D-TVS和MRI診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和診斷的準確度都高于2D-TVS,總體在評價深肌層浸潤的情況時較理想,但是這三項檢查診斷深肌層浸潤的陽性預測值都不高,3D-TVS 79.17%,MRI 67.35%,2D-TVS只有42.98%,這可能與深肌層浸潤總體樣本量少(37例)有關。3D-TVS能形象、直觀地觀察腫物內(nèi)血流灌注的狀態(tài)和立體結構的空間位置關系,可定量分析感興趣區(qū)內(nèi)的彩色亮度及灰階值,在對于深肌層浸潤的判斷上相比較2D-TVS有很強的優(yōu)勢,MRI由于具有對軟組織分辨率高、能夠多方位及多序列成像等優(yōu)勢,目前已被廣泛認為是一種可以用于子宮內(nèi)膜癌診斷、分期以及指導治療和隨訪的可靠方法[13-15]。MRI聯(lián)合3D-TVS對于深肌層浸潤診斷的靈敏度更高,達到96.5%。

Cicinelli等[12]和Rockall等[16]的研究中,評估宮頸浸潤磁共振的靈敏度范圍為19%-100%,特異度87%-100%,波動范圍很大,我們的研究提示MRI預測宮頸浸潤的靈敏度、特異度是75%與92.35%;3D-TVS分別為77.78%與94.29%;2D-TVS為35.29%與87.2%。三者相比,MRI、3D-TVS對于宮頸浸潤的靈敏度相比較對于深肌層浸潤的靈敏度來說均較低,兩者聯(lián)合應用可以使靈敏度提高到83.5%。但是特異度較高,都在90%以上,表明他們排除非宮頸浸潤還是有一定的優(yōu)勢,我們的研究中MRI和3D-TVS對于宮頸間質浸潤的靈敏度和特異度在檢索到的文獻中屬于偏高的,現(xiàn)在宮頸浸潤特指宮頸間質的浸潤,而在2009年以前的FIGO指南中,宮頸黏膜浸潤也屬于宮頸浸潤,而磁共振對于宮頸間質浸潤判斷相比較宮頸黏膜的浸潤要更清晰和容易一些,所以我們研究的靈敏度和特異度較高與此有一定的關系。因為宮頸浸潤需行宮頸癌根治術,而診刮術不能很好地判斷是否存在宮頸間質的浸潤,所以推薦術前聯(lián)合應用MRI和3D-TVS作為評估宮頸浸潤很好的方法,當然這也需要多中心大數(shù)據(jù)的支持以及磁共振和超聲醫(yī)生水平的提高。

相較于2D-TVS和3D-TVS都不能預測淋巴結的轉移的劣勢,MRI對于淋巴結預測的靈敏度有報道為46%-56%,特異度為88%-95%[17,18]。我們研究結果顯示MRI對于預測淋巴結轉移的靈敏度、特異度58%,96%,PPV,NPV和準確度為63%,95%和92.43%。MRI對于淋巴結轉移的靈敏度不高的原因在于只有增大淋巴結超過10 mm磁共振才能發(fā)現(xiàn)。有學者提出采用FDG PET/CT的方法檢測葡萄糖代謝在淋巴結中的差別[19]。目前關于PET/CT在子宮內(nèi)膜癌淋巴結轉移中的評估作用的報道很少,Signorelli等[20]、Horowitz等[21]和Kitajima等[22]報道它診斷的靈敏度是53.3%-63%,特異度為94.7%-99.6%。與我們的研究結果相比,并沒有表現(xiàn)出更好的優(yōu)勢。

在術前預測子宮內(nèi)膜癌患者深肌層浸潤、宮頸間質的浸潤以及淋巴結的轉移對于精準制定手術方案至關重要。本研究發(fā)現(xiàn),MRI和3D-TVS對于深肌層浸潤和宮頸浸潤的評估的準確度、靈敏度是優(yōu)于2D-TVS的,聯(lián)合使用能夠顯著提高靈敏度,能夠較好地指導手術醫(yī)生選擇合適的手術方式。而對于淋巴結轉移的評估主要還是依賴于磁共振檢查。Lin等[23]的研究發(fā)現(xiàn)磁共振動態(tài)增強掃描(MRI-DCE)對于絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜癌患者的深肌層浸潤預測上表現(xiàn)出優(yōu)勢,而共振彌散加權成像(MRI-DWI)對于絕經(jīng)后患者更佳。Tanaka等[24]的研究則顯示術中冰凍對于深肌層浸潤判斷比磁共振更有優(yōu)勢。Antonsen等[25]的研究發(fā)現(xiàn)PET-CT對于術前深肌層浸潤、宮頸間質浸潤和淋巴結浸潤判斷的各項指標都高于磁共振和二維超聲。所以,MRI-DWI、MRI-DCE、FDG PET/CT和術中冰凍病理檢查也是術前輔助檢查評估子宮內(nèi)膜癌高危因素的熱點。此外,Jantarasaengaram等[26]和Christensen等[27]研究運用三維超聲VCI的多維模式來發(fā)現(xiàn)更好的圖像處理方法提高診斷的靈敏度。

總之,術前磁共振和三維超聲是預測深肌層浸潤和宮頸浸潤很好的方法,利于子宮內(nèi)膜癌患者術前準確分期,避免不必要擴大手術范圍,規(guī)避相應風險,有利于個體化地治療子宮內(nèi)膜癌。