■ 楊心玫 劉志堅 孫蓉蓉 邱晶青 韓光曙

隨著醫(yī)院管理理念的進(jìn)步和患者自主意識的增強(qiáng)、臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展、高新技術(shù)的應(yīng)用以及醫(yī)護(hù)工作的難度和風(fēng)險增高，醫(yī)護(hù)人員出錯的幾率相對增加[1]。中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)（2017版）第六條中明確提出：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，即：跨專業(yè)協(xié)作，為醫(yī)務(wù)人員提供多種溝通方式和渠道，提升團(tuán)隊合作能力。此外，越來越多的研究證明，有效的團(tuán)隊合作對改善患者安全性及臨床結(jié)果具有積極影響[2]。基于此觀點產(chǎn)生的提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的團(tuán)隊策略與工具包（team strategies and tools to enhance performance and patient safety,TeamSTEPPS)團(tuán)隊合作培訓(xùn)方法是目前世界上公認(rèn)的在保障患者安全方面實踐較為成功的培訓(xùn)方法[3]。作者對概念、測量工具、應(yīng)用等方面進(jìn)行闡述，希望通過推行TeamSTEPPS模式，能夠有效提升中國患者安全。

1 TeamSTEPPS的概念

TeamSTEPPS是由美國國防部（United States Department of Defense，DOD）與美國醫(yī)療保健和質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）研發(fā)的用以提升團(tuán)隊合作、醫(yī)療質(zhì)量的項目,是效仿民航業(yè)座艙資源管理的模式進(jìn)行訓(xùn)練。該模型認(rèn)為為了增強(qiáng)團(tuán)隊合作，員工必須掌握4方面的技能，即領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)權(quán)、警覺應(yīng)變、互助合作和有效溝通。這4方面又建立在團(tuán)隊成員的知識、表現(xiàn)、態(tài)度3大支柱之上。具體如圖1所示。

圖1 TeamSTEPPS模型

領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)權(quán)能力指能夠協(xié)調(diào)團(tuán)隊成員之間的行為，評估團(tuán)隊能力和成績，合理地分配任務(wù)，評估團(tuán)隊成員表現(xiàn)，調(diào)動積極性，形成積極氛圍。警覺應(yīng)變指團(tuán)隊成員在工作過程中能及時審視周圍的行為，評估環(huán)境。有效溝通是團(tuán)隊成員間能準(zhǔn)確地傳達(dá)信息，即傳遞者所表達(dá)的意思與接受者的理解一致?；ブ献魇侵该鞔_團(tuán)隊成員的職責(zé)和工作負(fù)荷，及時地給予協(xié)助與支持，減少風(fēng)險和錯誤[4]。從圖1可見，有效的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊合作能夠促進(jìn)團(tuán)隊表現(xiàn)、團(tuán)隊知識、團(tuán)隊?wèi)B(tài)度的提升，同時團(tuán)隊表現(xiàn)、團(tuán)隊知識和團(tuán)隊?wèi)B(tài)度能反作用于團(tuán)隊合作能力[5]。因此，TeamSTEPPS的4大組成方面與3大支柱缺一不可，密不可分。

TeamSTEPPS獨特之處在于它不僅描述了如何通過團(tuán)隊合作來提高醫(yī)療質(zhì)量和確?；颊甙踩?，還引導(dǎo)用戶完成實施過程并提供教學(xué)資源[2]。TeamSTEEPS核心課程包括3個主要組成部分：課程概要、基礎(chǔ)課程及補(bǔ)充課程[6]。課程包羅萬象，具有針對性強(qiáng)、指導(dǎo)性明確的特點，可貫穿醫(yī)護(hù)人員的終身醫(yī)學(xué)教育，不僅能為醫(yī)學(xué)團(tuán)隊教育提供新觀念、新思路、新方式，同時也幫助醫(yī)務(wù)人員在高度復(fù)雜、時間緊迫、不容出錯的工作環(huán)境中，更有效、更安全、更順利地完成每次任務(wù)。

2 TeamSTEPPS測量工具

TeamSTEPPS在很短的時間內(nèi)獲得了許多關(guān)注，為了揭示團(tuán)隊培訓(xùn)的真實效果，不少學(xué)者對測量工具進(jìn)行了研究。

2.1 TeamSTEPPS團(tuán)隊合作態(tài)度調(diào)查問卷

TeamSTEPPS團(tuán)隊合作態(tài)度調(diào)查問卷（TeamSTEPPS teamwork attitudes questionnaire，T-TAQ）由AHRQ提供的一個基于調(diào)查的團(tuán)隊合作態(tài)度的指標(biāo)，其包括5個維度：團(tuán)隊構(gòu)成、領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)權(quán)、警覺應(yīng)變、互助合作和有效溝通，每個維度6個條目，其中4個負(fù)性條目（第20、21、24、30題）采用反向計分[7]。各條目均采用Likert 5分制計分法，分別表示“非常不同意”“不同意”“既不同意也不反對”“同意”“非常同意”。得分越高，表明合作越積極。本研究中各個維度的內(nèi)部一致性Cronbach's α值分別為0.70、0.81、0.83、0.70、0.74。

2.2 TeamSTEPPS團(tuán)隊合作認(rèn)知調(diào)查問卷

TeamSTEPPS團(tuán)隊合作認(rèn)知調(diào)查問卷（TeamSTEPPS teamwork perceptions questionnaire，T-TPQ）由2006年AHRQ提供的一個基于調(diào)查的團(tuán)隊工作觀念指標(biāo)，用于測量成員對團(tuán)隊合作的看法分別為團(tuán)隊構(gòu)成、領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)權(quán)、警覺應(yīng)變、互助合作和有效溝通，每個維度7個條目，共35個條目。各條目均采用Likert 5分制計分法，分別表示“非常不同意”“不同意”“既不同意也不反對”“同意”“非常同意”。得分越高，表明合作越積極。Keebler等[8]驗證其有效性，發(fā)現(xiàn)各個維度的內(nèi)部一致性Cronbach's α值分別為0.92、0.96、0.94、0.92、0.94。

3 TeamSTEPPS應(yīng)用

3.1 TeamSTEPPS在醫(yī)學(xué)院校教學(xué)中的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)生作為未來的醫(yī)務(wù)人員，必須提前培養(yǎng)團(tuán)隊意識，以便在將來的工作中發(fā)揮其效應(yīng)。目前，國外已有學(xué)者對此進(jìn)行了研究。Goliat等[9]采用方便抽樣選取21名本科專業(yè)為護(hù)理的學(xué)生，并讓學(xué)生參加為期7周的臨床浸入式課程培訓(xùn)。使用TeamSTEPPS團(tuán)隊工作態(tài)度問卷（T-TAQ）在干預(yù)前和干預(yù)后進(jìn)行評估教學(xué)計劃的有效性，并衡量學(xué)生對團(tuán)隊構(gòu)成與領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)權(quán)、警覺應(yīng)變、互助合作和有效溝通4大方面的態(tài)度。統(tǒng)計結(jié)果顯示，4個方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。Robertson等[10]針對230名醫(yī)學(xué)生和護(hù)理專業(yè)學(xué)生運用TeamSTEPPS進(jìn)行教育干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過培訓(xùn)的學(xué)生堅定了對團(tuán)隊合作的信念，還掌握了有效的團(tuán)隊技能，從而研究者認(rèn)為TeamSTEPPS對提高團(tuán)隊的效率與質(zhì)量有積極作用。Meier等[11]認(rèn)為TeamSTEPPS的課程可能適合納入醫(yī)學(xué)生的課程，但也應(yīng)考慮使用更大的研究框架來進(jìn)一步評估結(jié)果的普遍性和TeamSTEPPS對于醫(yī)學(xué)生的有效性。

Baker等[12]應(yīng)用TeamSTEPPS進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇的團(tuán)隊培訓(xùn)，研究對象更加多元化，包括護(hù)理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、影像醫(yī)學(xué)、呼吸治療學(xué)4個專業(yè)的學(xué)生。由雙盲研究助理使用團(tuán)隊緊急評估措施（team emergency assessment measure，TEAM）和創(chuàng)傷團(tuán)隊績效觀測工具（trauma team performance observation tool，TPOT）評分系統(tǒng)對前后兩次表現(xiàn)進(jìn)行評估和比較分析。研究發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)后各方面的能力都得到了顯著提高，同時提升了團(tuán)隊處理優(yōu)先任務(wù)的能力和工作效率。

3.2 TeamSTEPPS在醫(yī)院的應(yīng)用

研究者除了將TeamSTEPPS應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生教學(xué)中，也將其應(yīng)用于醫(yī)院工作中。Stead等[13]在澳大利亞的5個醫(yī)療保健中心采用TeamSTEPPS進(jìn)行為期8個月的干預(yù)，研究人員使用直接觀察和問卷調(diào)查來評估實施團(tuán)隊行為、員工態(tài)度、臨床表現(xiàn)3方面的有效性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者安全文化明顯改善。

Lee等[14]對來自骨科手術(shù)小組進(jìn)行了7個月的TeamSTEPPS培訓(xùn)，2名觀察員使用觀察性手術(shù)團(tuán)隊評估工具對24個骨科手術(shù)小組在手術(shù)期間的團(tuán)隊合作行為進(jìn)行評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員在領(lǐng)導(dǎo)力和溝通行為上有所改善，而手術(shù)人員在領(lǐng)導(dǎo)行為上有所改善。此外，Weld等[15]、Ann[16]研究發(fā)現(xiàn)也得出了相似的研究結(jié)果，TeamSTEPPS的執(zhí)行有利于提高手術(shù)室效率和減少患者安全問題。更重要的是，Mann等[17]研究發(fā)現(xiàn)了TeamSTEPPS實施后，醫(yī)療過失索賠、訴訟數(shù)和賠償額度下降幅度超過50%。

Dahl等[18]同樣進(jìn)行了相關(guān)研究，計劃從2016年7月開始，歷時17個月，向所有心胸手術(shù)室員工傳授TeamSTEPPS。在進(jìn)行TeamSTEPPS培訓(xùn)之前，員工將回答39項調(diào)查問卷，雖然該研究還未出結(jié)果，但是將TeamSTEPPS與醫(yī)務(wù)人員離職傾向、工作滿意度及職業(yè)倦怠的情況進(jìn)行分析，也為評估TeamSTEPPS的效果提供新思路。

在國內(nèi)，陸續(xù)有醫(yī)院開展了關(guān)于TeamSTEPPS的研究。秦春香等[19]將TeamSTEPPS應(yīng)用于心臟外科護(hù)理安全管理，使用病人安全態(tài)度文化量表比較培訓(xùn)前后半年的安全文化，應(yīng)用后，心臟外科護(hù)理團(tuán)隊的安全文化的團(tuán)隊協(xié)作、安全氛圍、管理感知、工作滿意度4個維度得以提升，護(hù)理不良事件發(fā)生率也有所降低。此外，醫(yī)務(wù)人員對TeamSTEPPS課程的看法也十分重要。孫曉靚等[20]研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)員對TeamSTEPPS課程總體滿意度高達(dá)100%。

3.3 TeamSTEPPS延伸應(yīng)用

不同于以往的研究對象是醫(yī)學(xué)生或者醫(yī)務(wù)人員，已有學(xué)者將研究對象范圍擴(kuò)寬到其他人群。Tammy等[21]根據(jù)TeamSTEPPS的原則、策略和技術(shù)，對40多名護(hù)士、社會工作者、行政人員、治療師、秘書等提供了TeamSTEPPS培訓(xùn)?？梢?，TeamSTEPPS的普適性強(qiáng)。2006年起，AHRQ將TeamSTEPPS作為醫(yī)療團(tuán)隊訓(xùn)練的國家標(biāo)準(zhǔn)，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中全面普及，此后該培訓(xùn)模式在全球迅速傳播[22]。

2008年，由臺灣地區(qū)醫(yī)策會牽頭，在AHRQ的指導(dǎo)下，將“機(jī)組資源管理”概念及其國際訓(xùn)練模式引入其醫(yī)療安全管理體系之中，并結(jié)合自身情況將教材命名為團(tuán)隊資源管理（team resource management，TRM）[23]。2004年開始，南京鼓樓醫(yī)院在國內(nèi)率先對Singer等人關(guān)于醫(yī)院安全文化的研究結(jié)果進(jìn)行了細(xì)致闡述[24]。2014年南京鼓樓醫(yī)院急診科借鑒TRM的理念，依據(jù)有效溝通工具——ISBAR溝通模式，結(jié)合該科急診搶救患者的特點，討論制定“搶救患者病情ISBAR交接記錄單”。在實施之后，護(hù)士交接班時間明顯縮短，交接班質(zhì)量顯著提高；醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)隊合作感、對TRM的滿意體驗度評價均有所提高。因此，TRM應(yīng)用于急診醫(yī)護(hù)人員交接班，通過建立醫(yī)護(hù)交班的標(biāo)準(zhǔn)與溝通的平臺，加強(qiáng)了團(tuán)隊合作，有效提高了工作質(zhì)量和工作效率[25]。劉海英等[26]研究發(fā)現(xiàn)SBAR醫(yī)護(hù)溝通模式對保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)護(hù)協(xié)作性團(tuán)隊建設(shè)有重要作用，值得臨床推廣運用。

4 未來研究方向

在研究方法方面，目前針對TeamSTEPPS的研究大多是關(guān)于橫斷面的調(diào)查，今后研究可運用隊列研究等研究方法對干預(yù)效果進(jìn)行長期追蹤，不拘泥于定量研究方法，將定性方法與定量方法相結(jié)合。

在效果評估方面，雖然當(dāng)前針對醫(yī)護(hù)合作的測量工具已經(jīng)有了長足的發(fā)展，但缺乏針對TeamSTEPPS的科學(xué)合理的中文版問卷。問卷評估效果評估在一定程度上反映了學(xué)員對TeamSTEPPS的接受程度和適應(yīng)性。可借鑒臺灣地區(qū)醫(yī)院的做法，將成果指標(biāo)檢視導(dǎo)入來進(jìn)行前后比較（如醫(yī)療疏失的數(shù)量，病人滿意度等），經(jīng)由滿意度問卷作為成果指標(biāo)判定導(dǎo)入TRM后的醫(yī)療品質(zhì)效應(yīng)，臨床推動的效果評估則需要配合臨床指標(biāo)進(jìn)行（如平均住院日、感染數(shù)、死亡率等）[22]。亦可加入醫(yī)務(wù)人員離職傾向、工作滿意度及職業(yè)倦怠，從而多角度、多方面地評估效果。

綜上可見，TeamSTEPPS是一個有價值的團(tuán)隊合作和溝通工具。當(dāng)然，不可否認(rèn)，也有因素會阻礙TeamSTEPPS發(fā)揮其功能，例如缺乏管理層的支持和相應(yīng)資源、TeamSTEPPS指令和模擬實踐不足等[27]。因此，需要在各方的支持下，結(jié)合AHRQ設(shè)計的TeamSTEPPS 2.0、臺灣地區(qū)TRM的理念及技巧，基于課程目標(biāo)開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化教材及案例，取長補(bǔ)短，并將其內(nèi)容與具體情況相結(jié)合進(jìn)行改進(jìn)；并在領(lǐng)會TeamSTEPPS精神的前提下，通過其模式的具體步驟去組織團(tuán)隊、培訓(xùn)成員、實施并不斷總結(jié)改進(jìn)；同時，選取適合的團(tuán)隊培訓(xùn)方法，努力開發(fā)適宜國情的模式，并結(jié)合有效評估指標(biāo)，最終最大程度地提高團(tuán)隊合作效能，積極探索其可行性和應(yīng)用效果，形成長效機(jī)制，真正做到以患者為中心。