王鵬程 舒建國 胡綠洲 申軍禮 桂瑤慶

（嵊州市中醫(yī)院骨傷科 浙江 嵊州 312400）

四肢大面積軟組織缺損多由嚴(yán)重創(chuàng)傷引起，由于四肢部位皮膚軟組織較為薄弱，在創(chuàng)傷性骨折后容易造成皮膚軟組織缺損，給骨折的治療帶來嚴(yán)重阻礙，也不利于受損組織的修復(fù)，嚴(yán)重者甚至發(fā)展為難治性骨髓炎需要截肢。臨床對(duì)這類損傷多使用帶血供的皮瓣移植或移位，以修復(fù)組織缺損，但傳統(tǒng)修復(fù)方法換藥次數(shù)多，皮瓣愈合時(shí)間長，并發(fā)癥發(fā)生率高，存在諸多問題[1]。近年來，VSD技術(shù)在修復(fù)皮膚及軟組織缺損中應(yīng)用廣泛，可有效改善血運(yùn)、控制感染、加快創(chuàng)面愈合[2]。本研究進(jìn)一步分析VSD技術(shù)結(jié)合游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢大面積皮膚缺損的療效，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2010年3月—2018年3月在我院外科治療的56例四肢大面積皮膚缺損患者隨機(jī)分為兩組。觀察組28例，男17例，女11例，年齡24～67歲，平均年齡（43.7±10.6）歲；對(duì)照組28例，男18例，女10例，年齡22～69歲，平均年齡（44.1±10.9）歲；所有患者均符合四肢大面積皮膚缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)，皮膚軟組織缺損面積在5cm×10cm～15cm×25cm，均為二期皮瓣修復(fù)；按缺損部位分類，手臂22例、小腿外部20例、足部和踝部14例；比較兩組患者的年齡、性別、皮損程度、損傷部位等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

兩組均徹底清創(chuàng)，清除慢性感染創(chuàng)面，如竇道、炎性肉芽組織、瘢痕組織等，用雙氧水、1%新潔爾滅及生理鹽水消毒創(chuàng)面，對(duì)于合并骨折者使用鋼板或外固定架固定；遠(yuǎn)離創(chuàng)面的部位放置止血帶，評(píng)估動(dòng)脈射血情況，若搏動(dòng)無力可采取近側(cè)解剖；皮瓣選擇髂前上棘到髕骨外上緣連線區(qū)域，以該線為中心，與腹股溝韌帶的中點(diǎn)建立另一條聯(lián)系，以第一條線為圓心，探測半徑為3cm，探測肌皮動(dòng)脈穿支，以此作為淺出點(diǎn)，體表投影為旋股外側(cè)血管降支，確定皮膚缺損大小，獲取皮瓣；切開皮瓣，銳性分離淺筋膜和深筋膜，在深筋膜上建立2～3個(gè)皮支，根據(jù)皮支血運(yùn)情況確定1支最粗且血運(yùn)良好的皮支，將皮瓣切取下來；將皮瓣敷于皮損處，修復(fù)皮損[3]。觀察組在創(chuàng)面清潔后使用VSD技術(shù)，將VSD敷料縫合創(chuàng)口連接負(fù)壓吸引，24h持續(xù)負(fù)壓吸引，10d后拆除VSD敷料，觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況，之后再行皮瓣移植。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：四肢創(chuàng)面缺損軟組織完全修復(fù)，皮瓣成活，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查四肢功能恢復(fù)良好；有效：四肢創(chuàng)面缺損軟組織完全修復(fù)，皮瓣成活，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查四肢功能恢復(fù)一般；無效：四肢軟組織修復(fù)不良，皮瓣有壞死，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查四肢功能恢復(fù)不佳[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、四肢功能恢復(fù)時(shí)間；統(tǒng)計(jì)有無創(chuàng)面感染、皮瓣邊緣壞死、皮瓣功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，率（%）表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較，見表1

觀察組修復(fù)有效率為96.43%，明顯高于對(duì)照組的78.57%（P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床療效比較（n，%）

2.2 兩組患者各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)比較，見表2

觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、四肢功能恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)比較（）

注：*與對(duì)照組相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合時(shí)間 住院時(shí)間 四肢功能恢復(fù)（d） （d） 時(shí)間（月）觀察組 28 10.43±1.62 15.76±1.14 5.31±1.83*對(duì)照組 28 14.21±1.39 18.78±1.46 6.25±137

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，見表3

觀察組創(chuàng)面感染、皮瓣邊緣壞死、皮瓣功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

3.討論

四肢大面積皮膚缺損的修復(fù)原則為全面清潔并消毒創(chuàng)面、刺激創(chuàng)面肉芽組織生長、皮瓣修復(fù)。VSD技術(shù)結(jié)合游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)改進(jìn)了以往直接清創(chuàng)后皮瓣修復(fù)的缺點(diǎn)，在徹底清創(chuàng)后用VSD技術(shù)覆蓋創(chuàng)面，能夠?yàn)閯?chuàng)面提供一個(gè)無菌環(huán)境，促進(jìn)壞死組織的分解吸收，引流滲液，預(yù)防殘余膿腔及死腔的形成，加快創(chuàng)面肉芽組織的生長，為皮瓣移植創(chuàng)造了一個(gè)有利條件[5]。皮瓣的選擇應(yīng)充分考慮到血管蒂長和血管吻合情況，選擇股前外側(cè)，可攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)和肌肉，修復(fù)缺損的同時(shí)可重建缺損區(qū)的皮瓣的感覺，且此處皮膚的顏色和質(zhì)地也與缺損區(qū)相近，修復(fù)后可達(dá)到較為美觀的效果。皮瓣修復(fù)時(shí)應(yīng)注意，切取皮瓣時(shí)應(yīng)明確血管的走向，選擇適宜的皮支穿刺點(diǎn)，獲得的皮瓣面積要大于皮損創(chuàng)面的15%，皮瓣處于游離狀態(tài)，待移植前再離斷血管蒂，大大縮短皮瓣缺血時(shí)間，確保皮瓣的血液供給[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組修復(fù)有效率為96.43%，明顯高于對(duì)照組的78.57%（P＜0.05）；觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、四肢功能恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組創(chuàng)面感染、皮瓣邊緣壞死、皮瓣功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。充分證明VSD技術(shù)結(jié)合游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢大面積皮膚缺損的療效確切，最大限度的提高了皮瓣移植成功率，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床推廣使用。