葉姍

（杭州市兒童醫(yī)院內(nèi)科 浙江 杭州 310000）

大葉性肺炎是以肺泡內(nèi)彌漫性滲出為主的急性炎癥，患兒高熱、劇烈咳嗽，嚴重者呼吸困難，給兒童和家長造成極大的身心和經(jīng)濟負擔。常規(guī)治療需要較長時間使用抗生素，甚至全身激素抗炎，且有部分患兒遺留肺不張、支氣管擴張，小氣道閉塞等后遺癥。因此，尋求一種更直接、更快速的診治方法十分必要。近年來，支氣管鏡技術逐步完善，在兒科領域的應用日益廣泛。它可以直達病變部位，清理痰栓，減少阻塞，為兒童大葉性肺炎提供了一種新的治療方法。本文旨在研究支氣管鏡肺泡灌洗術在兒童大葉性肺炎中的診治情況。

1.對象與方法

1.1 研究對象

隨機選取2017年1月—2018年10月我院收住的兒童大葉性肺炎80例作為研究對象，分成兩組，治療組和對照組各40例。所有研究對象都符合《諸福棠實用兒科學》第八版[1]大葉性肺炎診斷標準，排除支氣管異物、簽字出院、合并其它重要臟器嚴重疾病患兒。治療組所有患兒均存在支氣管鏡檢查適應性，排除禁忌癥[2]。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)抗感染、化痰、霧化等治療，治療組在常規(guī)治療基礎上予氣管鏡檢查及肺泡灌洗治療，具體方法如下：完善氣管鏡術前準備（禁食禁水、咪達唑侖鎮(zhèn)靜，2%利多卡因局部麻醉等），參照胸部CT及胸片所示病變部位探查氣管支氣管，對病灶分泌物進行吸引并用無菌生理鹽水沖洗3～5遍，并送實驗室進行病原學檢查。

1.2.2 評價指標：記錄兩組患兒的發(fā)病天數(shù)，入院后退熱時間，影像學吸收情況，住院時間，癥狀及肺部體征緩解時間，激素使用情況。

1.2.3 支原體感染診斷標準：呼吸道病原體檢測、血支原體抗體檢測、咽拭子或肺泡灌洗液肺炎支原體DNA或RNA檢測有一項陽性則認為該患兒存在肺炎支原體感染。

1.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示。兩樣本均數(shù)比較采用Wilcoxon秩和檢驗（非正態(tài)分布），樣本率的比較采用Pearson χ2檢驗或連續(xù)校正法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 研究對象一般情況

治療組男23例，女17例，年齡（77/90±34.29）月，對照組男23例，女17例，年齡（80.55±33.82）月。兩組患兒病程中均有發(fā)熱、咳嗽表現(xiàn)，其性別、年齡、入院前發(fā)病天數(shù)、入院白細胞、CRP、入院首次降鈣素原及血沉均無統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表1。

表1 研究對象一般情況

2.2 影像學表現(xiàn)

兩組患兒均有肺部實變表現(xiàn)。實驗組有5例存在肺不張，8例存在胸腔積液，對照組有5例存在肺不張，12例存在胸腔積液。治療組36例（4例未復查）患兒首次攝片后1～2周復查胸片或胸部CT，肺部炎癥明顯吸收23例，部分吸收12例，無明顯吸收1例，肺不張復張5例，胸腔積液吸收8例；對照組35例（5例未復查），肺部炎癥明顯吸收13例，部分吸收20例，無明顯吸收2例，肺不張復張4例，胸腔積液吸收12例。兩組患兒治療前后肺部影像學病灶吸收情況有統(tǒng)計學差異（Z=-2.22，P=0.026），治療組優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患兒影像學吸收情況比較

2.3 病原學檢查

治療組40例行肺泡灌洗液培養(yǎng)，檢出鏈球菌7例，檢出陽性球菌6例，檢出率32.5%；37例行咽拭子培養(yǎng)，2例檢出陰性桿菌，3例檢出鏈球菌，檢出率13.5%；對照組37例行咽拭子培養(yǎng)，2例檢出鏈球菌，1例檢出肺炎克雷伯桿菌，檢出率8.1%。兩組細菌檢出率均較低。治療組有36例檢出支原體，檢出率90%，對照組有24例檢出肺炎支原體，檢出率60%，兩組肺炎支原體檢出率均較高。三種標本肺炎支原體陽性率有顯著差異（χ2=27.84，P=0.000），進一步組間比較，三者間均有統(tǒng)計學差異。肺泡灌洗液核酸（DNA或RNA）檢出率依次高于咽拭子核酸（DNA或RNA）及血清支原體抗體。見表3。

表3 治療組不同標本肺炎支原體檢出率比較

2.4 兩組臨床資料改善及激素使用情況比較

治療組住院時間及癥狀緩解時間、肺部體征消失時間及激素使用率小于對照組（P＜0.05），兩組入院后退熱時間無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組臨床資料改善及激素使用情況比較

3.討論

肺炎是導致兒童死亡最常見的感染性疾病，約占5歲以下兒童死亡的15%[3]。兒童大葉性肺炎時氣道黏膜充血水腫，大量粘性分泌物堵塞，致排痰不暢，同時血支氣管屏障，肺泡毛細血管屏障的存在，使抗菌藥物無法有效到達病灶產(chǎn)生作用，從而導致癥狀改善緩慢[4]。支氣管鏡已應用于臨床多年，對肺部疾病的診療有著明顯優(yōu)勢，實施肺泡灌洗術可直接對病灶進行沖洗，并取肺泡灌洗液進行檢查，兼具診斷及治療作用[5]。

研究報道，大葉性肺炎早期使用支氣管鏡診治可有效縮短住院時間。本研究患兒均在病程1～2周內(nèi)行氣管鏡檢查，效果顯著，治療組肺部影像學病灶吸收情況優(yōu)于對照組；治療組住院時間及咳嗽緩解時間、肺部體征消失時間及激素使用率小于對照組（P＜0.05）。兩組入院后退熱時間無明顯差異（P＞0.05），考慮可能與對照組靜脈激素使用率較高，抑制炎癥反應有關。

大葉性肺炎病原體目前不再是肺炎鏈球菌為主，而肺炎支原體感染逐漸增多[6]，與本文研究結果一致（治療組及對照組肺炎支原體檢出率分別為90%及60%）。細菌檢出率不高，考慮與術前抗生素使用有關。本文肺泡灌洗液核酸檢出率高于咽拭子核酸及血清支原體抗體陽性率，體現(xiàn)出支氣管鏡肺泡灌洗液在病原學檢測方面的價值。

綜上所述，氣管鏡檢查及肺泡灌洗術治療兒童大葉性肺炎療效顯著，能降低糖皮質激素使用率，縮短病程及住院時間，且安全可靠，值得臨床推廣應用。